Feliratkozás hírlevélre

Prof. Kovács József: A nem önkéntes pszichiátriai kezelés és a véleményszabadság

Ez az írás a Széchenyi Professzori Ösztöndíj keretében megírt Pszichiátriai és pszichoterápiás etika című könyvem kéziratának egy részlete. Köszönettel tartozom Tóth Gábor Attilának, akinek több észrevételét, pontosítását felhasználtam a tanulmány végleges változatának kialakítása során.

Forrás:FUNDAMENTUM 2004. 1.
Rövidités: Szendi Gábor

NEM ÖNKÉNTES KEZELÉS ÉS KEZELÉSI FORMA

Ma egyre elterjedtebb az a felfogás, hogy a pszichiátriai kezelésre kötelezhetőség függ a kezelés formájától, módszerétől. E koncepció szerint az egyes pszichiátriai és pszichoterápiás kezelési formák jelentősen különböznek egymástól intruzivitásuk foka szerint. Annál intruzívabb egy kezelés, minél kevésbé igényli a beteg együttműködését, minél kevésbé képes a beteg akaratlagosan ellenállni a kezelés hatásának. Kevésbé intruzív kezelés esetén a kezelésre kötelezés inkább elfogadható, vélik e felfogás hívei, hiszen a beteg együttműködése nélkül, akarata ellenére a kezelés úgysem érheti el a célját. Ezzel szemben az intruzív pszichiátriai kezelésre kötelezés erkölcsileg és jogilag is nehezebben indokolható, mert az a beteg akarata ellenére is hatékony, s így - szélsőséges esetben - a beteg tehetetlen "bábbá" válhat a kezelőorvos kezében, ami erkölcsileg elfogadhatatlan. A XX. század számos antiutópiája (például Aldous Huxley: Szép, új világ, George Orwell: 1984 stb.) vetítette előre egy olyan világ rémképét, melyben különböző pszichotechnológiákkal az emberi elme működésének hatékony kontrollja valósítható meg, s az így "kezelt" személyek szinte programozott robotként viselkednek majd, programozóik szándékainak megfelelően, teljesen elveszítve korábbi egyéniségüket. Noha ez nem vált valóra, a ma létező hatékony technológiák birtokában célszerű ezek alkalmazhatóságát - intruzivitásuk függvényében - korlátozni, vagyis szigorú eljárási szabályok betartását megkövetelni a beteg akarata ellenére történő alkalmazásuk esetén.
A kezelési formák intruzivitásuk szerinti sorrendbe állítása azért is fontos, mert a nem önkéntes pszichiátriai kezelés bizonyos formái alkotmányos alapjogokat is sérthetnek. Erre más alapjogok védelme érdekében szükség lehet ugyan, de csak akkor megengedhető, ha az alapjog korlátozása szükséges más alapjogok védelme érdekében, továbbá a korlátozás arányos az elérni kívánt céllal. A korlátozás tehát nem haladhatja meg a szükséges legkisebb mértéket.1 Ebből az elvből fakad a pszichiátriai kezelések során a "legkevésbé korlátozó alternatíva" követelménye. Eszerint ha az alapjogok sérelmét jelentő kezelést alkalmazni kell más alapjogok védelme érdekében, akkor az arányosság fent említett követelménye szerint olyan kezelést kell választani, amely a célt a lehető legkevésbé korlátozó módon éri el. Ebből az következik, hogy egyformán hatékony kezelések esetén a lehető legkevésbé intruzív alkalmazandó. A koncepciót Bruce J. Winick munkálta ki, s mivel a pszichiátriai kezelés visszautasíthatóságának ez a legkidolgozottabb mai elmélete, érdemes részletesebben is elemezni.

A PSZICHIÁTRIAI KEZELÉS INTRUZIVITÁSA

Az egyes kezelési formák - intruzivitásuk alapján - egy kontinuumot képviselnek: annál intruzívabb egy kezelés, minél kevésbé függ hatása a beteg együttműködésétől. Intruzív az a kezelés, amely az ellenálló, együtt nem működő betegre is kifejti hatását. Az intruzív kezelés tehát "ellenállhatatlan" a beteg számára, mert az akarata ellenére is hatásos. Van, aki az intruzivitás helyett a "kényszerítő" szót használja. Azért helyesebb mégis az intruzivitás kifejezés használata, mert a "kényszerítő" jelző a terápia alkalmazásának módját jelöli, az intruzivitás ezzel szemben azt, hogyan fejti ki a terápia a hatását. Az intruzivitás tehát magának a terápiának a jellemzője, míg a kényszer a terápia alkalmazásának módjára, körülményeire vonatkozik. Úgy is fogalmazhatunk, hogy az intruzivitás a kezelési forma belső, biokémiai, fiziológiai szinten ható kényszerítő erejének a jellemzője, a kényszerítő szót pedig inkább a külső kényszer jelzésére szoktuk alkalmazni. A kettő szemben is állhat egymással. Például lehet kényszeríteni valakit egy nem intruzív terápiára (például pszichoterápiára), noha ilyenkor - éppen kis intruzivitása miatt - a terápiának esetleg semmilyen hatása nem lesz. Másfelől lehet önkéntesen, kényszermentesen beleegyezni egy erősen intruzív terápiába (például pszichiátriai sebészeti beavatkozásba.)

Winick szerint intruzivitásuk alapján a következő az egyes pszichiátriai terápiák sorrendje, a legkevésbé intruzívval kezdve a sort: 1. pszichoterápia, 2. viselkedésterápia, 3. pszichotrop gyógyszerekkel történő kezelés, 4. elektrokonvulzív terápia (ECT), 5. az agy elektromos stimulációja, 6. pszichiátriai sebészet.

(...)

A pszichotrop szerekkel való gyógyszerelés

(...)

Ma sokféle pszichotrop szer áll rendelkezésre, s ez a pszichiátria új, ma egyre inkább dominánssá váló ágának, a biológiai pszichiátriának a kialakulásához vezetett. Mai ismereteink szerint a gyógyszerek befolyásolják a génexpressziót és a sejten belüli jelátvitel mechanizmusát. Így a gén, illetve a sejt szintjén hatnak, s ilyen értelemben intruzív kezelési formáknak tekinthetők, hiszen nem szükséges a beteg együttműködése ahhoz, hogy hatásukat kifejtsék.

A pszichotrop gyógyszerelésnek a beteg akarata ellenére történő alkalmazását etikailag bonyolítja, hogy e gyógyszereknek jelentős mellékhatásaik vannak. Az antipszichotikumok tekintélyes része például parkinzonizmust, akut disztóniát és akathisiát okozhat. A neuroleptikus malignus szindróma, noha ritkán fordul elő, a beteg életét veszélyeztető mellékhatás. A neuroleptikus kezelés kapcsán fellépő tardív diszkinézia pedig viszonylag későn kifejlődő, szubjektíve nagyon kellemetlen és irreverzibilis, jelenlegi tudásunk szerint a gyógyszer abbahagyásával sem megszüntethető mellékhatás. A mellékhatások egy része meglehetősen gyakran fordul elő. Hosszú távú neuroleptikus kezelések felében fejlődik ki parkinzonizmus, s a négy évnél hosszabb időn keresztül neuroleptikummal kezelt betegek negyedénél alakulhat ki tardív diszkinézia. Az antipszichotikumok nem jelentéktelen mellékhatásai miatt nem tekinthető irracionálisnak, ha még akár egy akut pszichotikus állapotban levő beteg is visszautasítja e szerek valamelyikét.
A pszichotrop szereknek a beteg akarata ellenére történő alkalmazása - intruzivitásuk s komoly mellékhatásaik miatt - komoly problémákat vet fel. Egyrészt a betegek nem kis hányada e gyógyszereket kellemetlen és az életminőséget jelentősen rontó mellékhatásaik miatt nem szedi. A beteg életminőségét főleg az irreverzibilis tardív diszkinézia veszélyezteti, amely általában a száj, a nyelv, esetleg a törzs és a végtagok akaratlan, feltűnő mozgása formájában jelentkezik, s a beteget munkaképtelenné teheti. Jellemző továbbá, hogy a neuroleptikumok tartós használata elszürkíti az érzelmi életet, gátolja a motivációkat, s az agy "jutalmazó rendszere" (a dopaminerg rendszer) gátlásával csökkenti az örömre és a tanulásra való képességet. Mindennek eredménye markáns személyiségkárosodás lehet (a neuroleptikus deficit szindróma). A felvilágosított beteg - ismerve és betegtársainál tapasztalva mindezen mellékhatásokat - sok esetben húzódozik a gyógyszerek szedésétől, mert úgy érzi, hogy azok esetleg rosszabb állapotba juttatják, mint a kezeletlen alapbetegség.
A neuroleptikumok éppen erőteljes, a beteg együttműködését nem igénylő hatásuk miatt visszaélések forrásai lehetnek. Intézeti körülmények között sokszor büntető jelleggel használják ezeket a gyógyszereket a beteg magatartásának kontrollálására. Gyakran használnak például fenotiazinokat nem pszichotikus értelmi fogyatékosokat ellátó intézményekben az ápoltak "megszelídítésére", aktivitásuk csökkentésére. Alkalmaznak neuroleptikumokat fiatalkorúak intézetében, itt is erőszakos (de nem pszichotikus) viselkedés kontrollálására, mintegy "kémiai kényszerzubbony" gyanánt. Mindez azért is különösen aggályos, mert a neuroleptikumok csökkentik a tanulási képességet, pedig értelmi fogyatékosok, fiatalok esetében éppen annak növelésére lenne szükség, hiszen annak volna számukra terápiás hatása. Ezek a "kezelések" tehát nem az ő érdekeiket szolgálják, hanem inkább az őket ellátókét. Pszichiátriai osztályokon is leírták a neuroleptikumok büntető célú használatát. Ha egy beteg nem tartja be a szabályokat, visszautasítja a gyógykezelést, előfordul, hogy szokásos neuroleptikus gyógyszeradagjának háromnégyszeresét adják be neki akarata ellenére (ezt a gyakorlatot hívják "behavazásnak"), amely a beteget szinte komatózus állapotba juttatja, s a jövőben elveszi a kedvét az ellenkezéstől. Gyakori probléma, hogy orvosokkal rosszul ellátott pszichiátriai intézményekben orvos felügyelete nélkül alkalmaznak neuroleptikus kezelést, gyakran nem terápiás célból, hanem az intézmény rendjének a fenntartása érdekében. Magyarországon is előfordul, hogy orvoshiánnyal küzdő intézményekben (például pszichiátriai betegek otthonaiban) nem orvos alkalmaz kémiai kényszerítő intézkedéseket.

Gyakran használnak neuroleptikumokat olyan intenzív (nem pszichotikus jellegű) szorongás csillapítására, amely hagyományos anxiolitikumokra nem reagál. Ez a gyakorlat valószínűleg abból a meggondolásból fakad, hogy szemben a hagyományos, minor trankvillánsoknak is nevezett anxiolitikumokkal, a neuroleptikumokat sokszor major trankvillánsoknak is hívják, ami azt sugallhatja, hogy olyan szorongások csillapítására is képesek, amelyekre a minor trankvillánsok nem hatnak. A valóságban nem ez a helyzet, viszont a major trankvillánsok alkalmazása - éppen veszélyes és olykor irreverzibilis mellékhatásaik révén - a beteg felesleges veszélyeztetése.

Az is ismert visszaélési lehetőség, hogy a pszichiátriai intézménybe akarata ellenére bekerült betegnek felvételét követően azonnal neuroleptikumot adnak, mielőtt még a korrekt diagnózist fel lehetett volna állítani. Ez két okból is problematikus. Egyrészt ily módon lehetetlenné válik a korrekt diagnózis, hiszen ha a tüneteket valamilyen pszichoaktív szerrel történő abúzus okozta, a szer kiürülése a tünetek eltűnését eredményezte volna neuroleptikus kezelés nélkül is. Ilyenkor súlyos pszichiátriai betegséget feltételezve s neuroleptikumot alkalmazva stigmatizálódhat a beteg a nem megfelelő, de később már nem megcáfolható pszichiátriai diagnózissal. (kiemelés- Sz.G.) Másrészt az akarata ellenére kórházba szállított beteg otttartását bírói felülvizsgálattal kell megerősíteni. A neuroleptikummal kezelt beteg azonban nem lesz képes érdemlegesen részt venni a bírói felülvizsgálatban és megkérdőjelezni pszichiátriai diagnózisát, s a diagnózist már a bírói felülvizsgálat sem tudja ellenőrizni, hiszen a vizsgált személy viselkedése a neuroleptikum hatására megváltozott. (kiemelés- Sz.G.) Másrészt az akarata ellenére kórházba szállított beteg otttartását bírói felülvizsgálattal kell megerősíteni. A helyes gyakorlat ilyen esetben az lenne, ha az eredeti tüneteket elfedő neuroleptikus kezelést a felvételt követő negyvennyolc óra elteltéig tilos volna elkezdeni, amely elegendő időt adna például pszichoaktív szerabúzus esetén a feltisztulásra, illetve a beteg megfigyelésére és a korrekt pszichiátriai diagnózis felállítására.

A gyógyszerekkel kapcsolatban sok visszaélés forrása az is, hogy a gyógyszergyárak által a készítményekről nyújtott információk - melyek ma egyre inkább meghatározzák az orvosok gyógyszerrendelési szokásait - gyakran félrevezetők. Egy vizsgálat összehasonlította a gyógyszergyár és független szakmai folyóiratok információit a diazepamról (Seduxen) és a chlordiazepoxidról (Elenium), s kiderült, hogy a gyógyszergyári információs források a gyógyszer sokkal többféle felhasználását javasolták, mint a független szakmai folyóiratok.
Összefoglalóan tehát megállapítható, hogy a pszichotrop szerekkel történő kezelés sokkal intruzívabb kezelési forma, mint a pszicho-, illetve a viselkedésterápia. Ezért a beteg akarata ellenére történő alkalmazása sokkal több etikai és jogi problémát vet fel, már csak azért is, mert a gyógyszer adagolása viszonylag könnyen megoldható, s a gyógyszeres kezelés gyakorlata ma olyan széles körben elterjedt s olyan nagymértékben elfogadott, hogy kevésbé kelt gyanút, mint más pszichiátriai kezelési formák.

Az elektrokonvulzív terápia (ECT)

(...)

Az ECT-vel kapcsolatos visszaéléseknek is több formája lehetséges. Régebben népszerű volt a halmozott vagy más néven regresszív ECT: ez heteken keresztül naponta többször alkalmazott ECT-t jelentett, melynek célja a beteg teljes "dekondicionálása" volt. Az így kezelt betegnél reverzibilis organikus pszichózis alakult ki inkontinenciával, teljes emlékezetkieséssel, a kezelő személyzettől való teljes függőséggel. A kezelés filozófiája szerint a beteg személyiségét a halmozott ECT révén teljesen "le kell építeni", teljes regresszióba kell juttatni, majd innen újból - most már egészségesen - felépíteni. A kezelés hatásosságának azonban nincs tudományos bizonyítéka, ezért ilyen célú felhasználása ma már nem indokolható. Az USA-ban és Kanadában a hatvanas években a CIA finanszírozásával folytak olyan kísérletek, amelyek során hónapokon keresztül történő altatással, naponta alkalmazott ECT-vel s napi tizenhat órában magnóról ismételgetett üzenetekkel próbálták "átprogramozni" a beteget. A kísérlet eredményeként akadt olyan beteg, aki fél év elteltével már nem tudott sem írni, sem olvasni, nem emlékezett férjére, gyerekeire, nem emlékezett a múltjára. Az ilyen "agymosás" áldozatai a nyolcvanas években sikerrel perelték be a kanadai és az amerikai kormányt, s komoly kártérítést kaptak a kísérlet révén elszenvedett károkért.
Az ECT-t létezése óta gyakran vetették be büntetési, megfélemlítési célzattal, hiszen sorozatos alkalmazása a beteget egyre zavartabbá, feledékenyebbé, engedelmesebbé teszi az előidézett regresszió miatt. A többi beteg jelenlétében végzett "nyilvános" ECT, s az azt így megismerő többi beteg puszta megfenyegetése azzal, hogy ECT-t fognak kapni, ha nem engedelmeskednek, sokszor elegendő volt megfélemlítésükhöz s az engedelmesség kikényszerítéséhez. Az is előfordult, hogy az ECT hatásai iránt érdeklődő beteget nem tájékoztatták megfelelően, aki ezért tanácstalanságában a többi beteget kérdezgette, mit tudnak erről a beavatkozásról. A nővér a beteg tájékozódási törekvését tolakodó, erőszakos viselkedésnek értelmezte, s megfenyegette a beteget, hogy a szobájában, egyedül kell étkeznie, ha tovább folytatja a kérdezősködést. Ezzel nyilvánvalóan megsértette a beteg jogát ahhoz, hogy információkat szerezzen az eljárás hatásosságáról. Az ECT-vel való visszaélés lehetősége - éppen nagyfokú intruzivitása miatt - olyan nagy, hogy van olyan hazai pszichiáter, akinek a véleménye szerint az ECT-t a beteg tiltakozása ellenére soha nem szabad alkalmazni, még akkor sem, ha a beteg cselekvőképtelen, s törvényes képviselője, hozzátartozója beleegyezik a beavatkozásba. Némiképp hasonló megfontolások vezettek bizonyos államokban (például Kaliforniában) az ECT kezelés olyan szigorú jogi szabályozásához, amely szinte lehetetlenné teszi az ECT-nek a beteg tiltakozása ellenére történő alkalmazását. Ehhez hasonló Wisconsin állam jogi szabályozása is. Eszerint mindig a beteg kifejezett tájékozott beleegyezése szükséges az ECThez. A wisconsini szabályozás szerint sem a beteg törvényes képviselője, sem a bíróság nem engedélyezhet ECT-t a beteg akarata ellenére, még akkor sem, ha az cselekvőképtelen.
Az ECT egyik legátfogóbb, legrészletesebb szabályozása Texas állam ezzel kapcsolatos törvénye. Eszerint tilos tizenhat évnél fiatalabbaknál ECT-t alkalmazni. Ennél idősebb, nem önkéntes kezelésben részesülő, cselekvőképtelen személynél pedig csak abban az esetben alkalmazható az ECT, ha törvényes képviselője abba beleegyezett, s ez a beleegyezés a beteg korábbi értékrendjén alapul. ECT csak a beteg tájékozott beleegyezését követően végezhető, s a tájékoztatásnak ki kell térnie az emlékezetzavar lehetőségére, annak mértéke és időtartama elmagyarázására, s arra, hogy az ECT következtében előfordulhat irreverzibilis emlékezetkárosodás vagy akár halál is. Az ECT-vel kapcsolatos hazai szabályozást és annak kritikáját a későbbiekben tárgyaljuk.

(...)

A pszichiátriai sebészet

A pszichiátriai sebészet voltaképpen az agyszövet olyan részeinek sebészi eltávolítását vagy elroncsolását, illetve az agy bizonyos részei közötti kapcsolat sebészi úton való megszüntetését jelenti, melyek strukturális károsodására nincs közvetlen bizonyíték, viszont a tapasztalat szerint az ilyen műtétek tünetredukciót eredményeznek. Éppen ezért az agy strukturális eltérései esetén alkalmazott sebészi kezelési formákat (például az epilepszia vagy az agytumor sebészi kezelését) nem szokták a pszichiátriai sebészethez sorolni. Peter Breggin definíciója szerint a pszichiátriai sebészet normális agyszövet elroncsolása az érzelmek, illetve a viselkedés kontrollálása céljából, vagy olyan abnormális agyszövet elroncsolása ugyanebből a célból, melynek szerepe a kérdéses érzelem, illetve viselkedés kialakításában nem bizonyított. A pszichiátriai sebészet a ma létező legintruzívabb terápiás eljárás a pszichiátriában. A modern pszichiátriai sebészet kezdetének 1935 tekinthető, amikor az eljárásért később Nobel-díjban részesített portugál Antonio Egas Moniz húsz pszichotikus betegen prefrontális lobotómiát végzett, vagyis az agy frontális lebenye fehérállományának sebészi bemetszésével megszüntette a frontális lebeny és bizonyos szubkortikális alsóbb agyi központok között a kapcsolatot. Mivel a pszichotikus tünetek csökkenését és a pszichés feszültség mérséklődését tapasztalta, a technika gyorsan terjedt és egyben egyszerűsödött is. Kifejlesztették a koponya megnyitása nélkül végezhető transzorbitális leukotómia technikáját, melynek során egy éles eszközzel a szemgolyó és a felső szemhéj között hatoltak be a szemüregen keresztül az agyállományba. Az ezt követő tizenöt évben az eljárás annyira elterjedt, hogy a krónikus skizofréniától a különböző neurózisokig terjedő indikációkkal becslések szerint kb. százezer lobotómiát végeztek a világon. Az ötvenes években azonban a lobotómia majdnem teljesen eltűnt a pszichiátria eszköztárából. Ennek oka részben az, hogy ekkor váltak elérhetővé az első antipszichotikumok, amelyek sebészi beavatkozás nélkül is jelentős javulást eredményeztek a pszichotikus betegeknél. A lobotómia megszűnésének másik oka az volt, hogy jelentős mellékhatásai (epilepszia, részleges bénulások, komoly érzelmi és intellektuális leépülés, motivációhiány stb.) miatt rendkívüli módon megosztotta a pszichiátereket. Sokan ugyanis etikai okokból nem tartották elfogadhatónak, hogy a pszichiátriai beteg relatíve enyhe tüneteit a sebészi eljárás révén egy organikus pszichoszindróma súlyos tüneteire cseréljék fel. Ma sokan vélekednek úgy, hogy a lobotómia az elmezavarok kezelésének legembertelenebb módja volt. Egas Moniz 1949-ben odaítélt Nobel-díját ezért ma a meg nem érdemelt Nobel-díjak iskolapéldájaként szokták említeni.

(...)

BETEG AKARATA ELLENÉRE TÖRTÉNŐ PSZICHIÁTRIAI KEZELÉS KORLÁTAI: ETIKAI ÉS JOGI MEGFONTOLÁSOK

A pszichiátriai betegek jogaival kapcsolatos legátfogóbb és legrészletesebb nemzetközi jogi dokumentum az ENSZ által 1991-ben elfogadott Alapelvek a pszichiátriai betegek védelméről és a pszichiátriai gyógykezelés fejlesztéséről. A dokumentum 11. alapelvének (1) pontja kimondja, hogy bizonyos kivételektől eltekintve "a beteget megfelelő tájékoztatás alapján adott hozzájárulása nélkül semmilyen kezelésnek nem lehet alávetni". (kiemelés- Sz.G.) A dokumentum 11. alapelvének (6) pontja szerint azonban a beteg akarata ellenére is pszichiátriai kezelésben részesíthető, ha egy arra felhatalmazott "független hatóság" megállapítja, hogy a betegnek nincs meg a javasolt kezelési tervbe való tájékozott beleegyezéshez vagy a kezelés tájékozott visszautasításához szükséges belátási képessége, s a kezelés a beteg érdekét szolgálja. A beteg akarata ellenére történő kezelés az alapelvek ugyanezen pontja szerint - a "független hatóság" felhatalmazása alapján - akkor is lehetséges, ha a beteg cselekvőképes ugyan, de saját vagy mások biztonsága szempontjából indokolatlanul utasítja vissza az érdekében álló kezelést.

Az alapelvek 11. (8) pontja szerint a beteg tájékozott beleegyezése nélkül is kezelésben részesíthető, ha a hazai jog által arra felhatalmazott elmeegészségügyi szakember megállapítása szerint sürgős kezelésre van szükség a beteget vagy más személyt közvetlenül fenyegető kár elkerülésére. A 9. (1) pont alapján azonban minden pszichiátriai kezelés esetén alkalmazni kell a "legkevésbé korlátozó vagy intruzív alternatíva" elvét, vagyis kezelési alternatívák fennállása esetén minden betegnek joga van arra, hogy a legkevésbé korlátozó környezetben kezeljék, illetve kezelése mások fizikai biztonságának és saját egészségügyi szükségleteinek megfelelő legkevésbé korlátozó vagy intruzív módon történjen. A 11. (9) pont megköveteli, hogy még akkor is, ha a beteg kezelése tájékozott beleegyezése nélkül történik, tájékoztassák a beteget a kezelés természetéről és annak alternatíváiról, s a lehetséges mértékig vonják be az őt érintő kezelési terv kidolgozásába. A 11. (14) pont szerint tilos pszichiátriai sebészeti beavatkozásokat vagy más intruzív, illetve irreverzibilis pszichiátriai kezelési formákat a beteg akarata ellenére alkalmazni. A hazai egészségügyi törvény az alapelvekben szereplő jogok nagy részét megerősíti, fontos kivétel azonban, hogy - valószínűleg fordítási hiba miatt - az alapelvekben szereplő fontos betegjogot, a pszichiátriai beteg jogát arra, hogy kezelése a "legkevésbé korlátozó vagy intruzív" módon történjen, átfogalmazza, s a pszichiátriai beteg azon jogát ismeri el, hogy kezelése "a lehető legkevésbé hátrányos és kellemetlen módszerrel" történjen. A "lehető legkevésbé hátrányos és kellemetlen" nem ugyanaz, mint az alapelvekben szereplő "legkevésbé korlátozó és intruzív" alternatíva. Az egészségügyi törvényben szerepel ugyan az a megszorítás, hogy a beteg "pszichiátriai gyógykezelése során korlátozó vagy kényszerítő intézkedés alkalmazására [...] csak feltétlenül indokolt esetben [...] kerüljön sor", ebből azonban nem következik az, ami az alapelvek elfogadása esetén következne, azaz ha ilyen intézkedések alkalmazására sor kerül, akkor annak a korlátozó, illetve intruzív kezelések közül is a lehető legkevésbé korlátozónak, illetve intruzívnak kell lennie. Az alapelvekben szereplő pszichiátriai betegjog, a "legkevésbé korlátozó környezetben" való kezelés joga sem jelenik meg a hazai egészségügyi törvényben, az ugyanis e jog helyett a beteg azon jogáról beszél, amely szerint "pszichiátriai gyógykezelése lehetőség szerint családi, illetőleg lakókörnyezetében" történjen. Mivel az alapelvek előírásai - eltérően más nemzetközi emberjogi konvencióktól - nem kötelező jellegűek a tagországokra nézve, ezért Magyarországon is útmutatónak, fontos etikai előírásrendszernek tekinthetők a hazai törvények, illetve gyakorlat megítélése során.

(...)

MENNYIRE SPECIÁLISAK A PSZICHIÁTRIAI BETEGEK?

Alapesetben minden betegnél a tájékozott beleegyezés elvének kell érvényesülnie: a beteg akkor részesíthető kezelésben, ha megfelelő tájékoztatás után az adott kezelésbe szabadon beleegyezett. Pszichiátriai betegek esetén ettől az elvtől gyakran eltérnek, és a beteget akarata ellenére is kezelésben részesíthetőnek tartják. E felfogás szerint a pszichiátriai betegek mások, mint a többiek, s esetükben ez a másság indokolja a nem önkéntes kezelést. Miben áll ez a másság? Valóban radikálisan különböznek a pszichiátriai betegek a más betegségben szenvedőktől? Az egyik gyakran hallott érv a pszichiátriai betegeket érintő eltérő bánásmód mellett az, hogy a pszichiátriai betegek veszélyesek. Ezt az állítást azonban a tények cáfolják. A pszichiátriai betegek általában nem veszélyesebbek más betegeknél, s fordítva is igaz: a veszélyes, de nem pszichiátriai betegségben szenvedőket nem tekintik akaratuk ellenére kezelhetőnek. Az, hogy egy pszichiátriai beteg veszélyes-e, esetről esetre dönthető el, de nem szabad abból kiindulni, hogy a pszichiátriai betegek általában veszélyesebbek másoknál. A pszichiátriai betegekkel való speciális bánásmód melletti - a XIX. században kialakult - másik érv szerint a pszichiátriai betegeknek nincs meg a kezelésükkel kapcsolatos döntéshez szükséges belátási képességük, vagyis ebből a szempontból cselekvőképtelenek. Ma ezt az álláspontot nem fogadjuk el. Számos vizsgálat igazolja, hogy a pszichiátriai betegség legtöbbször nem csökkenti a beteg belátási képességét, s azokban az esetekben, amikor általában csökkenti, nem feltétlenül csökkenti a kezeléssel kapcsolatos belátási képességet. Így pszichiátriai betegeknél ugyanabból kell kiindulni, mint bármely más betegcsoport esetén: fel kell tételezni a beteg belátási képességét, cselekvőképességét mindaddig, míg az ellenkezője be nem bizonyosodik. A cselekvőképesség megítélésének - akárcsak a veszélyesség megítélésének - pszichiátriai betegeknél is esetről esetre kell megtörténnie, s nem szabad abból kiindulni, hogy a pszichiátriai betegek általában veszélyesebbek, vagy hogy belátási képességük kisebb, mint más betegeké.

(...)

A PSZICHIÁTRIAI KEZELÉS VISSZAUTASÍTÁSÁNAK MAGYARORSZÁGI PROBLÉMÁI

(...)

A magyar szabályozás nem tesz különbséget abból a szempontból, hogy a beteg belátási képessége eltérő lehet a két kérdés megítélésében: abban, hogy pszichiátriai betegsége miatt pszichiátriai intézménybe utalják, s abban, hogy már az intézetben különböző javasolt kezelésekbe beleegyezzen vagy azokat elutasítsa. Vagyis Magyarországon hiányzik annak jo-gi elismerése, hogy a betegnek a nem önkéntes alapon történő pszichiátriai intézménybe való felvétele nem jelenti automatikusan azt, hogy akarata ellenére kezelésben lehet részesíteni. El kellene ismerni a nem önkéntesen felvett, de kezelésükkel kapcsolatban megfelelő belátási képességgel rendelkező betegek jogát is arra, hogy pszichiátriai kezelést visszautasítsanak.

További jelentős probléma a magyar szabályozásban, hogy a hatályos törvény szerint ha a beteg cselekvőképtelen vagy korlátozottan cselekvőképes, akkor az ő képviseletét ellátó személynek csak invazív beavatkozások esetén kell beleegyezését adnia a beavatkozáshoz. (Invazív beavatkozás a "beteg testébe bőrön, nyálkahártyán vagy testnyíláson keresztül behatoló fizikai beavatkozás, ide nem értve a beteg számára szakmai szempontból elhanyagolható kockázatot jelentő beavatkozásokat" [3. § m) pont].) Mivel a pszichiátriai gyógyszeres kezelés nem invazív beavatkozás, ezért ilyen esetben egyedül a kezelőorvos dönt annak alkalmazásáról. Ennek a szabályozásnak a megváltoztatását alkotmánybírósági beadványban kísérelték meg, arra hivatkozva, hogy ez sérti a pszichiátriai betegek integritását. Az Alkotmánybíróság azonban a 36/2000. (X. 27.) AB határozatban nem tartotta alkotmányellenesnek ezt a szabályozást. Úgy találta, hogy nincs olyan elvi ok, amely miatt a pszichiátriai betegekre más szabályok kellene hogy vonatkozzanak, mint más betegekre.
A fentiek alapján azonban látható, hogy létezik ilyen elvi ok, mégpedig az, hogy a pszichotrop gyógyszerek, noha nem invazívak, erősen intruzívak. A hazai szabályozás, úgy tűnik, csak az invazív beavatkozásokat tekinti eléggé "komolynak" ahhoz, hogy alkalmazásukhoz mindenképpen beleegyezést (a betegét vagy képviselőjéét) követeljen meg. Abból indul ki, hogy nem invazív beavatkozás esetén a beteget nem fenyegeti komoly veszély, ezért ilyenkor - nem cselekvőképes beteg esetén - pusztán az orvos döntése elegendő a kezelés elrendeléséhez. A fentiekből azonban látható, hogy az intruzív beavatkozás - a szó jogi és nem orvosi értelmében - szintén veszélyesnek tekinthető, hiszen egyebek mel-lett a beteg véleményalkotási szabadságát veszélyezteti. A hazai szabályozás szerint paradox módon nemcsak a pszichotrop gyógyszerek alkalmazása, hanem az ECT sem számít önmagában invazív kezelésnek (noha, mint láttuk, rendkívül intruzív), s így elvileg ez is alkalmazható lenne kizárólag az orvos utasítására, a nem cselekvőképes beteg vagy képviselője beleegyezése nélkül. Mivel a gyakorlatban ma ECT-t anesztéziában végeznek, s az már invazív beavatkozás, ezért az ECT-t bevezető anesztéziához már kell a nem cselekvőképes beteg hozzátartozójának a beleegyezése, magához az ECT-hez azonban elvileg nem. Ez nem elfogadható egy ennyire intruzív beavatkozás esetén. Összefoglalva tehát a hazai szabályozás problémája, hogy nem veszi figyelembe, hogy pszichiátriai betegeknél nemcsak a beavatkozás invazivitása jelent veszélyt, hanem intruzivitása is, s ezt is meg kellene jeleníteni a szabályozásban.

(...)



































 

 

 

 

 

 

 

Küldje el barátjának, ismerősének!