Feliratkozás hírlevélre

Szendi Gábor: A Titanic süllyed, de a zenekar játszik tovább

Viszontválasz Vizi Jánosnak
Megjelent Mozgó Világ 2004 december

I.

Elöljáróban kénytelen vagyok - némely új fejleményekkel kiegészítve - felidézni októberi írásom fő tételeit, mert üres, tartalmatlan fecsegéssé laposodna az antidepresszáns-vita, ha arra válaszolnék, amit Vizi János felkínál nekem.

Súlyos tényekről van szó, jelzi ezt, hogy az Egyesült Államokban polgári és büntetőjogi perek folynak. Gyógyszercégek az utóbbi években adatok eltitkolásáért, törvénytelen eszközök alkalmazásáért százmilliókat fizettek büntetésként, peren kívüli megegyezésként vagy az antidepresszánsok hatása alatt elkövetett öngyilkosságok és gyilkosságok miatti kártérítésként.

A nehezen mozdulónak tekintett Amerikai Gyógyszer-engedélyezési Hivatal végre kötelezte a gyógyszergyárakat, hogy ezentúl az antidepresszánsok mellé adott gyógyszer-tájékoztató legelején, kövér betűvel, fekete keretben a következő szöveg jelenjen meg:

Öngyilkossági hajlam gyermek- és serdülőkorban

Az antidepresszánsok fokozzák az öngyilkossági gondolatok és cselekmények kockázatát major depresszióban és egyéb pszichiátriai betegségekben szenvedő gyermekek és serdülők esetében. Mindazoknak, akik gyermeknél vagy serdülőnél mérlegelik a [itt az antidepresszáns neve] vagy bármely más antidepresszáns alkalmazását, számításba kell venniük a kockázatot a klinikai előnyökkel szemben. Fokozott figyelemmel kell kísérni, hogy a gyógyszert szedőknek nem romlik-e klinikai állapotuk, nincsenek-e öngyilkossági jelek, vagy nem lép-e fel a viselkedés szokatlan megváltozása. [...]

Kilenc antidepresszáns (SSRI-ok és mások) major depressziós, kényszerbeteg vagy más pszichiátriai zavarban szenvedő gyermekeknél és serdülőknél való rövid távú alkalmazásának (4-16 hét) placebokontrollos vizsgálatának összevont analízise (24 vizsgálat 4400 betegének adata) a nem kívánatos események - öngyilkossági gondolatok és öngyilkossági cselekmények - fokozott kockázatát tárta fel a kezelés első pár hónapjában. Az ilyen események átlagos kockázata a gyógyszer szedése alatt 4 százalékos, duplája a placebocsoport kockázatának. Öngyilkosság nem történt ezekben a vizsgálatokban.

A "kockázat" tehát milliónként negyvenezer antidepresszánssal kezelt fiatalkorút érint! Amerikában nagy aggodalmakat kelt, hogy az utóbbi 10-15 évben történt 30-40 iskolai lövöldözéseket elkövető fiatalok többségükben antidepresszánsok szedése alatt követték el tettüket (lásd cikkemet az Internet Kalauz 2004. november-decemberi számában).1

Az Amerikai Gyógyszer-engedélyezési Hivatal (FDA) most évtizedekre visszamenőleg újraelemzi a gyógyszergyárak által a hivatalhoz benyújtott vizsgálatok eredményeit, mert erős a gyanú, hogy a gyógyszergyárak az öngyilkossági eseményeket (öngyilkossági kísérlet, végrehajtott öngyilkosság) eltitkolták, átminősítették, végső soron meghamisították az adatokat. Sok, nagy kockázatot jelző vizsgálatot azonban a gyógyszergyárak eleve eltitkoltak, illetve idő előtt leállítottak, úgyhogy ezek az elemzésből természetesen kimaradnak. Mint októberi cikkemben írtam, egy nagy kockázatot jelző vizsgálat eltitkolásáért egy gyógyszergyárat New York főállamügyésze csalás vádjával beperelt.

Szakfolyóiratok elemzéseire hivatkozva állítottam, hogy a gyógyszergyárak számukra kedvező irányba torzítják adataikat, fantomszerzőkkel íratnak tanulmányokat nem létező vagy meghamisított adatokból, melyekhez nagynevű szakemberek nevét vásárolják meg. Szakértők szerint ez alapvetően kérdőjelezi meg a szaklapok szavahihetőségét. Arról is írtam, hogy a gyógyszeripar profitorientált üzletág, s mint ilyen a gyógyszerfogyasztás növekedésében érdekelt.

E kérdésekről Vizi Jánosnak nincs érdemi mondanivalója. Ő ugyanabból a kottából egy egészen más darabot szeretne lejátszani.

Az antidepresszánsok öngyilkossági és gyilkossági kockázatával kapcsolatban egy csokorra való szomorú esetet foglaltam össze az említett Internet Kalauz-számban. Abban a cikkben idézem a Lancet2 világhírű (Vizi János megnyugtatására: igen nagy impaktfaktorú) orvosi hetilap szerkesztői állásfoglalásának egy részletét. Részlet a részletből:

"Még elképzelni is nehéz a szülők, rokonok és barátok szörnyű érzéseit, amikor egy gyermek kioltja saját életét. Katasztrófa az, hogy az ilyen eseteket elősegíthetik olyan szerek, melyeket jótékony hatásúnak gondoltak. A gondolatnak, hogy gyógyszerek használata a csak kedvező vizsgálati eredmények szelektív publikálásán alapul, egyszerűen elképzelhetetlennek kéne lennie. Ebben a számunkban közöljük Whittington és munkatársai elemzését, amely azt mutatja, hogy pontosan ez történik azokban a kutatásokban, melyek az antidepresszánsok használhatóságát vizsgálják gyermekeknél. Eredményeik illusztrálják, hogyan élnek vissza durván a betegek orvosokba vetett bizalmával. Az eredmények azt is bemutatják, hogy használják ki a gyógyszervizsgálatokra önként jelentkezők bizalmát, melyet az orvoslásba és a gyógyszeriparba vetnek. Az antidepresszánsok gyermekeknél való alkalmazásának kutatása kusza, manipulált és intézményes kudarc. Bár a publikált bizonyítékok legjobb esetben is legalábbis ellentmondásosak, az antidepresszánsok alkalmazását gyermekkorban folyamatosan bátorítják a gyógyszercégek és a klinikusok világszerte. A múlt hónapban a Canadian Medical Society lapja feltárt egy belső dokumentumot egy gyógyszercégtől, amely azt bizonyította, hogyan manipulálja a cég az eredmények publikálását. Egy általuk forgalmazott antidepresszáns kapcsán a belső dokumentumban ez áll: 'Elfogadhatatlan volna az az állítás, hogy a hatásosság nem bizonyított, ez aláásná a gyógyszerünkről kialakított képet' ...A globális orvoslásban, ahol a bizonyítékokon alapuló kezelés aranystandardnak tekintett, ezek a csalások katasztrófát jelentenek. A publikált adatokból levont téves következtetések alapján egyre nagyobb számban születnek kezelési döntések és kezelési ajánlások, melyek alapvetően meghatározzák az egészségügyben a kezelési módszereket. Ez a folyamat alapvetően fölöslegessé válik, ha az eredmények ily könnyen manipulálhatók azok által, akik hatalmas anyagi előnyre tesznek szert ezek alapján. A megnevezett antidepresszáns (melynek kapcsán eltitkolták öngyilkosság-fokozó hatását) forgalma csak tavaly 5 milliárd dollár volt."

Tegyük hozzá, hogy az orvosi szaklapok rentabilitása nagymértékben függ a gyógyszergyári reklámoktól, s egy lap komoly restrikciókkal nézhet szembe, ha nyíltan gyógyszergyári érdekeket sértő írásokat publikál, mint ez esetben is történt. A szerkesztőség felelősségteljes állásfoglalása azonban üzenetértékű: egy ponton mindenkinek döntenie kell, melyik oldalra áll.

Nemcsak az öngyilkossági kockázatok eltagadásával hamisították meg az SSRI-ok mellékhatás-profilját (SSRI: szelektív szerotonin-visszavételgátló; modern antidepresszáns-típus). Dr. Malcolm Bowers, a Yale Egyetem pszichiátere 1999-ben a Clinical Psychiatry Newsnak arról számolt be, hogy becslésük szerint 1994-ben az USA-ban történt összes pszichiátriai kórházi felvétel 8 százaléka SSRI-ok indukálta pszichózisból származott.3 Mivel 1994-ben majdnem kétmillió új pszichiátriai beteget vettek fel kórházi osztályokra, ebből kalkulálható, hogy kb. 160 000 ember érintett a kérdésben.

Az SSRI-ok egyik mellékhatása jelentőségéhez és veszélyességéhez képest alig ismert. A gyógyszer lebomlása a májban történik, s ehhez szükséges a P450 CYP2D enzim, amely - genetikai okokból - a kaukázusi (a "fehér ember") típus 7-10 százalékából hiányzik. Ezek a személyek az SSRI-okat rendkívül lassan bontják le, és könnyen alakulhat ki náluk szerotonin szindróma, mániaszerű állapot, zavartsággal és gasztrointesztinális tünetekkel, neurológiai zavarokkal, izomgörcsökkel, szélsőséges esetben halállal.4 Az antidepresszánsok felírásakor nem vizsgálják, hogy az enzim megvan-e a páciensben, és számos "túladagolásos" halál hátterében az állhat, hogy a beteg vérében fokozatosan felhalmozódik az antidepresszáns.

Cikkemben részletesen írtam a depresszió kapcsán megfigyelhetők évtizedek óta tartó medikalizációs folyamatról is, arról, hogy az ötvenes évektől, vagyis az első antidepresszánsok felfedezésétől (Healy becslését elfogadva) a depresszió diagnózisa kb. kétezerszer gyakoribb lett.5 Ma a lakosság 10-15-20 százalékát tekintik a depresszió szempontjából veszélyeztetettnek. A medikalizáció azt jelenti, hogy a depressziódiagnózis kritériumai egyre lazábbak, egyre több ember, aki korábban egyszerűen boldogtalannak vagy szomorúnak volt tekinthető, ma depressziódiagnózist kap. Mivel ezzel párhuzamosan eluralkodott az a szemlélet, hogy a depreszszió egységes kórkép, melyben az egyes esetek csak súlyossági fokozatban térnek el egymástól, s melynek hátterében agyi biokémiai zavar áll, rohamosan terjed az a gyakorlat, hogy a könnyen osztogatott depressziódiagnózishoz túl könnyen adnak antidepresszáns-kezelést is, annak minden kockázatával.

Írásomban igyekeztem hangsúlyt adni annak, hogy az antidepresszánsok hatástani vizsgálatainak független szakemberek által végzett összevont elemzései azt jelzik: az antidepresszánsok a vizsgálatok kb. 50 százalékában nem hatásosabbak, mint a placebo. Amely vizsgálatokban e szerek statisztikai értelemben hatásosabbaknak bizonyultak, ott az antidepreszszánsok fölénye klinikai hasznosság tekintetében gyakran megkérdőjelezhető. Írásom végén arról is szóltam, hogy az antidepresszánsok nem hatástalan vegyületek, a depresszió bizonyos típusaiban igenis hatásosnak bizonyulnak. Hogy a gyógyszergyári vizsgálatok felében a hatásosság bizonyítására tett kísérlet mégis kudarcot vall, annak éppen az az oka, hogy a depresszió nem egységes kórkép, s a vizsgálatokba rengeteg olyan embert vonnak be a kiterjesztett és fellazított depressziókritériumok alapján, akikre nem hatnak (vagy károsan hatnak) az antidepresszánsok. Végül azt is leszögeztem, talán nem kellő hangsúllyal, hogy a tudományban nincs sikertelen és sikeres vizsgálat, csak tudományos eredmény van. Ha az antidepresszáns-hatástani vizsgálatok felében a szerek nem bizonyulnak hatásosabbnak, mint a placebo, akkor ennek az a tudományos jelentése, hogy a jelenleg alkalmazott major depressziós kritériumok nem alkalmasak egy olyan homogén betegcsoport beazonosítására, amelyen az antidepresszánsok hatása bizonyítható volna. Ebből következően a majordepresszió-diagnózist kapó embereknél tudományosan nem igazolt az antidepresszánsok alkalmazásának jogossága. Éppen a diagnosztikus kategória "ernyő" jellege miatt persze biztosan lesz, akire hat, de sokan lesznek, akikre nem hat. Ez azonban próba szerencse megközelítés, nem pedig bizonyítékokon alapuló orvoslás.

Vizi írásom legfontosabb állításaira vagy nem reagál (vizsgálatok eltitkolása, az antidepresszánsok hatástalansága, szelektív publikációs technikák), vagy évődik azon, milyen értetlen butuska vagyok.

Írásom egyedüli célja az volt, hogy a külföldön már évek óta a szakfolyóiratokban és a médiában tárgyalt, milliók sorsát súlyosan érintő kérdéseket a nyilvánosság elé tárjam. Ahogy egy a témában jártas szakértő meg is jegyezte, írásomban tulajdonképpen egyetlen újszerűség van, az, hogy nálunk még nem szokás ezekről a dolgokról beszélni. Ezt a rossz szokást törte meg a Mozgó Világ, amikor két szakmai lap elutasító állásfoglalása után leközölte írásom laikusok számára is emészthető változatát. És ha már Vizi oly tisztelettel idézi Kopp Mária sajtónyilatkozatát, hadd idézzem én is: "Munkatársunk publicisztikájában olyan problémákat vetett fel, amelyek ma világszerte szakmai viták középpontjában állnak, rangos nemzetközi szaklapokban is. Támogatom ezeket a vitákat... A gyógyszercégek orvostudományi kutatásokban (és ezen belül a depressziókutatásban) játszott szerepével kapcsolatban jelenleg világszerte élénk bioetikai és tudománypolitikai vita folyik. A különböző álláspontok a nemzetközi publicisztikában is néha igen élesen ütköznek. A Magatartás-tudományi Intézet fontosnak tartja ezt a vitát." De mielőtt az a vád érne, hogy szelektíven idézek, sietek hozzátenni: a nyilatkozat fontos része az is, hogy Kopp Mária elhatárolódik cikkem személyeskedő, általánosító, bulvárízű stílusától.

Októberben azt reméltem, termékeny vita indul majd el; a riasztó tények ismeretében a felelősen gondolkodó szakma érdemben reagál, s leomlik a szellemi vasfüggöny, amely antidepresszánsfronton még áll Kelet és Nyugat között. Azt reméltem, többé nem lehet mellébeszélni.

Vizi János nem a felvetett súlyos társadalmi és etikai kérdésekkel foglalkozik. Vizi János vitaírása remek illusztrációja, miként lehet hosszasan, érdekesen, figyelmet elterelve másról beszélni. Ügyvédi-retorikai fogások ezek: hogyan tegyük a tanúkat hiteltelenné, a vád bizonyítékait kétes értékűvé, s hogyan csináljunk a vádlottból ártatlan üldözöttet?

Az orvoslás egyik alapelve az, hogy "Ne árts". Úgy vélem, ha csak a halvány gyanúja is felmerül egy gyógyszercsoport kapcsán, hogy az ártalmas lehet, vagyis ronthat a beteg állapotán, vagy hatástalan, vagyis megfoszthatja őt egy valóban hatékony kezelés lehetőségétől, akkor a vezető szakmai testületeknek, de még az egyes orvosoknak is szakmai és erkölcsi kötelességük (volna) a kérdést rendkívül körültekintően megvizsgálni, nem pedig utolsó töltényig ellenállni a nézeteiknek, meggyőződésüknek ellentmondó eredményeknek.

Miközben Vizi elévődik rajtam, forrásaimon, állításaimon, azonközben minden óra, minden nap, minden hónap késlekedés sok-sok embernek okozhat súlyos egészségromlást vagy halált.

Nem elvi vitákról van itt szó. Itt áll előttünk a nemrég visszavont Vioxx példája, melyről kiderült, hogy a Merck gyógyszercég már 2000-ben tudatában volt annak, hogy gyógyszere nagy infarktuskockázatot jelent a betegek számára, de négy évig mindent elkövetett, hogy ezt tagadja, és a szert piacon tartsa.6 Felmérni sem lehet, hány ember életébe került, hogy a cég négy év alatt milliárdokat keressen a gyógyszeren. Jelenleg több száz per indult az Egyesült Államokban ez ügyben a Merck ellen.

 

II.

Az igazságnak nincsen impaktfaktora

Vizi azzal az alcímmel indít, hogy "Tanulmány vagy koholmány", mintha az olvasónak e két kategória közül kéne az egyikbe besorolni írásomat. Javasolnék egy harmadik lehetőséget: oknyomozó publikáció.

Azt javasolja, felejtsük el az 1990 előtti hivatkozott tanulmányokat, mert ezek már tudománytörténeti érdekességűek. Csakhogy vannak időtálló eredmények, és vannak idővel megcáfoltak. Nem világos, hogy egy, mondjuk, 1984-ben végzett vizsgálaton alapuló tanulmányt, amely az 1900 körül születettek élete során előforduló depressziós epizódokat becsülte fel, miért kéne elfelejteni. Ha egy tudományos eredmény úgy menne ki a divatból, mint a halásznadrág, akkor tíz évente újra fel kéne fedezni az evolúciót, a newtoni mechanikát, vagy a relativitáselméletet (hogy egy-két ódivatú közleményt említsek).

Vizi könnyedén elveti a közmédiában megjelent írásokat. De hát köztudomású, hogy a demokráciák fejlődésében és működtetésében rendkívül nagy szerepe van a közmédiának. Ha a közmédia nem tekintené illetékesnek magát mindabban, ami az emberek sorsát, jólétét érinti, az én cikkem sem jelent volna meg, és a társadalom, legalábbis egyelőre, alulinformált maradt volna az antidepresszáns-kérdésben, hiszen a szaksajtó a tanulmány közlését elutasította. Visszatérő fordulat korunkban, hogy tudományos szaklapok elutasítanak tudományos visszaéléseket leleplező írásokat, a szerzők erre, mondjuk, a New York Timeshoz vagy más lapokhoz fordulnak, és akkor számon kérik rajtuk, miért a "bulvársajtóban" és nem a szaksajtóban publikálják eredményeiket.

A demokrácia alapvető tétele, hogy az igazságnak az a fóruma, ahol artikulálódni tud. Alig tizenöt éve, hogy Magyarországon az igazság ócska minőségű, stencilezett, illegálisan terjesztett lapokon volt olvasható. A Vizi által oly nagyra becsült orvosi szaklapok egy-két kivételtől eltekintve szinte soha nem közölnek leleplező írásokat gyógyszergyári manipulációkról vagy antidepresszánsokkal kapcsolatos kételyekről, így idézni sem lehet őket.

Vizi elmagyarázza, hogy vannak az elsővonalbeli, másodvonalbeli, kis meg nagy impaktfaktorú lapok, és magára adó szakember a "jobb" lapokból idéz. Az olvasó talán nem tudja, hogy az impaktfaktor gyakorlatilag azt mutatja meg, hányan idéznek egy lapot. Ez inkább ismertségi és tekintélyi kérdés, de nem a benne közölt tanulmányok igazságtartalmát jelzi. Minden tudományos vizsgálat, akárhol jelent meg, ha a tudományosság kritériumai szerint végzett vizsgálatról van szó, azonos értékű. Az igazságnak nincsen impaktfaktora!

Vizi tanácsolja nekem is, olvasóimnak is, hogy inkább forduljunk a Cochrane Library nonprofit szervezet website-jához (www.cochrane.org), ahol a független elemzések "homlokegyenest ellenkeznek Szendi állításaival". Megfogadtam tanácsát, felkerestem a website-ot, és bepötyögtem keresőjükbe az "antidepressant" keresőszót. Az első találat címe: "Bizonyítékok az antidepresszánsokkal kapcsolatos publikációs elfogultságra".7 Az absztrakt lényege, hogy világos trend mutatható ki Svédországban: nem jelentetik meg az antidepresszánsokra nézve kedvezőtlen vizsgálatokat. A megjelent vizsgálatok összevont elemzése 10 százalékkal hatásosabbnak mutatja az antidepresszánsokat, mint az összes vizsgálat együttes elemzése. A konklúzió: a szelektív publikációs stratégia miatt nem lehet megítélni az antidepresszánsok valódi hatásosságát.

A második találat címe: "A klinikusoknak olyan bizonyítékokra van szüksége, amelyet releváns betegpopuláción folytattak le".8 Az absztrakt arról szól, hogy az antidepresszáns-hatásossági vizsgálatokat olyan betegcsoportokon végzik, amelyeknek összetétele még köszönő viszonyban sincs a napi ellátásban megjelenő és antidepresszáns-kezelést kapó páciensek jellemzőivel, vagyis az ő antidepresszáns-kezelésük tudományosan nem megalapozott.

Minden absztraktot persze nem tudok itt részletezni, bárki elolvashatja őket, ha nem hiszi, hogy a Vizi által beígért "homlokegyenest ellenkező" írásokat itt nem fogja megtalálni.

Érdekes még a hetedik találat, amely ismét arról szól, hogy torzító szelektív publikációs hatások tapasztalhatók az újabb antidepresszánsok publikált vizsgálatai kapcsán. A nyolcadik találat címe: "A súlyos gyógyszermellékhatásokról szóló jelentések fellelése".9 A tanulmány arról szól, hogy az antidepresszánsok hatásosságáról szóló összefoglaló tanulmányokból (melyek alapján a kezelési ajánlások is születnek) rendre hiányzik a súlyos (halálos, életveszélyes, maradandó károsodást okozó) mellékhatásokról szóló információ, s ezeket a szakembereknek kitartó keresgéléssel leginkább esetleírásokból kell(ene) kihámozniuk. Említésre méltó még az "Aktiv placebo versus antidepresszánsok a depresszió kezelésében" elemzés,10 amely az aktív (mellékhatásokkal bíró) placebót alkalmazó antidepreszszáns-vizsgálatok elemzése kapcsán rámutat, hogy a semleges placebót alkalmazó legtöbb antidepresszáns-hatásvizsgálat értékelhetősége megkérdőjelezhető, mert a betegek a mellékhatásokból tudják, hogy placebót vagy valódi gyógyszert kapnak-e. (A Cochrane Libraryre később még visszatérek.)

Végül Vizi azt követeli tőlem, hogy az antidepresszáns-kérdést úgy tárgyaljam, hogy az ellentábor véleményét is ismertessem. Vajon a Vizi által oly nagyra értékelt nagy impaktfaktorú lapok teret adtak-e az antidepresszánsokkal kapcsolatban felmerült kételyeknek? Vagy lássuk más szemszögből! Zolának a Vádolok című írásában előbb részletesen ismertetnie kellett volna a Dreyfus bűnösségéről összehazudott vádakat, majd disztingváltan kifejteni saját nézeteit? Vagy az illegális Beszélőnek közölni kellett volna mindig a kommunista 56-os vérbíróságok álláspontját a koncepciós perekben elítéltekről, mielőtt mártíroknak merte volna nevezni őket?

Amikor egy rendszer információs monopóliumra tesz szert, és ezt kihasználva elnyom minden ellenkező véleményt, fölösleges kifejteni a "másik fél" túlságosan is jól ismert álláspontját. Az egyoldalú informáltságot megtörő írásommal szemben különös vád az egyoldalúság az egyoldalúan informáló másik fél részéről.

Az antidepresszáns "összeesküvésről"

Vizi szerint "hátborzongató összeesküvés bontakozik ki" írásomból, lelki szemeivel már látni véli, amint a gyógyszergyár felhajtott kabátgallérú ügynökei megsúgják az epidemiológusnak, mit kell találnia, hogy jó sok kuncsaft legyen. Vizi eltöpreng, hogy mi lenne az epidemiológusok érdeke az egészből. Ami a kulisszák mögött folyik, az, úgy látszik, már Vizi képzeletét is meghaladja. Az összeesküvés-elmélet elég találó metafora arra, ami folyik, de van rá egy jobb fogalom: a profit törvénye. Ahogy a hangyák tervszerű élete, munkamegosztása, bolyépítése már annyi biológusban felvetette a "rejtett értelem" képzetét, úgy a tőke és a profit működése is könnyen kelti a közgazdászban azt az érzetet, mintha a társadalom tagjai "összebeszéltek volna". Pedig csupán arról van szó, hogy minden ember a maga érdekeivel kapcsolódik egy nagyobb érdekrendszerbe, amit a tőke és a profit logikája mozgat. Ahogy Marx mondta, "nem tudják, de teszik". Az epidemiológus fogja a készen kapott betegségdefiníciókat, és felméri, hány emberre illik ez a lakosságban. Nem kell neki súgni, de nem is feltétlen tudja, kinek a malmára hajtja a vizet. Az egyik kutató csak felméri, hogy Magyarországon az emberek 15 százaléka depressziós, a másik meg azt mondja, hogy a depressziót gyógyszerrel kell kezelni. Mint a mesében: ez elment diagnózist tágítani, ez felmérte a lakosságot, ez gyógyszert gyárt, ez hírt csinál belőle, ez receptet ír, és ez az icike-picike részvényes pedig követeli a jussát.

Még szórakoztató is volna Vizi ezen passzusa, ha nem látnánk mögötte öngyilkos gyerekeket, szexuális zavarok miatt széthullott családokat.

A mentális zavar mint konszenzus

Hogy hány embert tekintünk nyomorban élőnek, az azon múlik, hol húzzuk meg a létminimum határát. A volt Szovjetunióban pszichiátriai konszenzus volt, hogy a szocializmus ellenzése pszichiátriai zavar. A rabszolgatartó Amerikában elmebetegségként írták le a rabszolgák "kényszeres szökésvágyát".11 A koleszterinszint-csökkentőkkel kapcsolatban idézett botrány jó példája annak, hogy gyakran még testi jellemzők kapcsán is konszenzus alapján határozzák meg, mi a "normális" koleszterinszint. És ha csak néhány tizeddel lejjebb visszük a határt, máris további hétmillió amerikainak kell szednie koleszterinszint-csökkentőt. És ha az új konszenzust kialakító kilenc szakemberből nyolc anyagilag elkötelezett a koleszterinszint-csökkentőket gyártó cégek iránt, akkor az a hétmillió amerikai aggódni kezd, vajon tényleg kell-e neki szednie a nem veszélytelen és nem olcsó gyógyszert.

A depresszióra nézve a mai konszenzus bizonyos lelki (szomorúság, önvád stb.) és testi (alvászavar, étvágytalanság stb.) tüneteinek fennállását követeli meg. Ez azonban nem különbözik élesen a boldogtalanság, csalódottság tüneteitől. Természetesen a szomorúság, boldogtalanság is okoz szenvedést, és adott esetben szükséges is valamilyen kezelés. A kezelés szempontjából viszont nem mindegy, mit minek nevezünk. Amíg valamit boldogtalanságnak nevezünk, addig sikertelenségre, magányra, sok mindenre gondolhatunk, és kezelésként pozitív pszichoszociális hatásokra, életvezetési tanácsadásra, pszichoterápiára is gondolhatunk. Ha azonban ennek az állapotnak a major depresszió nevet adjuk, akkor onnantól a pszichiátriai kezelési elvek lépnek érvénybe, és az antidepresszáns-kezelés ajánlott. Már elsőéves klinikai szakpszichológusoknak azt tanítják, hogy "major depresszió esetén mindig kell antidepresszív gyógyszer".12

Vizi ismét Kopp Máriát idézi, akinek vizsgálatai valóban azt bizonyítják, hogy a magyar lakosság körében igen magas a konszenzus értelmében vett depresszió aránya. A felmérésekben azonban a depresszió kritériuma egy kérdőíven (Beck rövidített kérdőív) elért bizonyos pontszám, amit minden boldogtalan, önmagával és sorsával elégedetlen (munkanélküli, szegény, eladósodott, krónikus beteg) vagy szerelmében csalódott vagy vizsgáján megbukott ember könnyen elérhet. (Mindenki kipróbálhatja magát a www.hazipatika.
com/tests?nev=beck címen található önkitöltős kérdőíven.)

A kérdésekre adott válaszok alapján kijön egy pontszám, és ha az elég magas, az illetőt enyhe, közepes, súlyos depressziósnak nevezik. Nincs vita köztünk abban, hogy ha valaki ezen a kérdőíven magas pontszámot ér el, akkor bajban van, és segítségre szorulhat, de hogy mindőjüknek gyógyszeres kezelésre volna szüksége, azt Kopp Mária sem állítja. Mint a most megjelenő Orvosi pszichológia tankönyvben írja:13

"A depressziós állapotok túlnyomó többségében a pszichoszociális stresszoroknak igen fontos szerepe van, ezek bizonyíthatóan fokozzák a depressziós tünetek és megbetegedések gyakoriságát. Ez magyarázza, hogy átalakuló társadalmakban a depressziós tünetegyüttes gyakorisága jelentősen fokozódik." Egy 1995-ös országos felmérésükben14 rámutatnak, hogy "Az iskolázottság a depressziós tünetegyüttes gyakoriságának és súlyosságának legfontosabb meghatározójává vált 1995-re": a 8 általános iskolai végzettségűek körében a súlyos depressziósok aránya 15,6 százalék, míg a felsőfokú végzettségűek közt 3 százalék! Kopp Mária egész munkássága arról szól, hogy az embereknek abban kell segíteni, hogy hatékonyabban küzdjenek meg az élet nehézségeivel. A depresszió és az iskolázottság közti szoros kapcsolat egyértelműen azt jelzi, hogy a teszt tulajdonképpen a megküzdési képességeket és a nehézségekkel szembeni kudarcot méri. Ezt nevezhetjük depressziónak, de valószínűleg több altípust összemosunk ezáltal.

Hál' isten, van lélek

Vizi idillt fest le elénk, melyben pszichiáterek a gyógyszeres kezelést kiegészítendő hosszú, mély, a pszichoterápia szabályai szerint lefolytatott beszélgetéseket folytatnak betegeikkel. Igen, van ilyen is, saját kollégáim is példák rá. Az általános gyakorlat mégsem ez. Füredi professzor a Népszabadság 2004. október 9-i számában, reagálva a velem készített interjúra azt nyilatkozta, hogy a pszichiáterek "nem vitatják a pszichoterápia fontosságát, a kórházi praxisban azonban alig jut rá idő".

Vizi elmagyarázza, hogy ma már nincs endogén és reaktív depressziós. Igazából nem ez a kérdés, hanem az, hogy a depreszszió konszenzuális kategóriája mennyire homogén. Hát nem az. Van Praag, a biológiai pszichiátria meghatározó egyénisége és munkatársai 2004-es könyvükben15 a mai depressziókategóriáról ezt írják: "Tünettanilag heterogén, nehéz mérni, diffúz, alig korrelál biológiai mutatókkal" (248. oldal). Másutt ezt írják: "Hogyan lehet határt vonni a szomorúság és a depresszió, az aggodalmaskodás és a patológiás hangulatváltozás közt úgy, hogy annak alapján dönteni lehessen a terápiás beavatkozásról, meg lehessen jósolni a lefolyást és a végső kimenetet?" Nagy probléma ez, írják a szerzők, mert a kevert betegcsoportokon igen kicsi az esély arra, hogy az antidepresszánsok hatékonyságát igazolni lehessen. Hasonlattal élnek: kicsi volna az esély a tuberkulózis okának kiderítésére, ha a vizsgálati csoportban tuberkulotikus és náthás betegek volnának összekeverve (4-5. oldal).

Meg lehet nyugodni, a depresszióipar elég hatékony

Vizi aggodalmát fejezi ki, hogy a depreszszióipar nem elég hatékony, vagyis kevés a felismert és kezelt depressziós beteg. A gyógyszeripar mégsem panaszkodik. Dr. Botond Gyula elemzése16 rámutat, hogy a világon forgalomban levő tízezer gyógyszer összbevételének egyharmadát, 53,7 milliárd dollárt 2001-ben az első ötven gyógyszer termelte ki. Az ötven között az élbolyban hat antidepresszáns található. 2001-ben az antidepresszívumok 12,5 milliárd dollár bevételt jelentettek, ami 20 százalékos növekedés volt az előző évhez képest. A gyógyszergyárak kutatási részlegein létszámleépítés volt, a marketing részlegeken másfélszeres létszámnövekedés. A vezető gyógyszercégek kétszer annyit költenek piacfejlesztésre, mint gyógyszerkutatásra. Az amerikai ipari nyereséglistát évek óta a gyógyszergyárak vezetik. 2000-ben a gyógyszergyárak reklámköltsége 15,7 milliárd dollár volt (több mint 3000 milliárd forint). A már ismerős "gyilkos" Vioxxra 160 milliót költöttek (összehasonlításként a Pepsi-Colára 125 milliót).

Botond a következő sorokkal zárja cikkét: "Mindezen adatok ismeretében jogosan tehető fel a kérdés, hogy a gyógyszergyártás és gyógyszer-kereskedelem financiális és tudományos vonalon mutatkozó haladási iránya megfelelő-e. A multinacionális gyógyszergyártó márkacégek mennyiben szolgálják a betegek, a gyógyítás érdekeit, és mennyiben a sajátjukét, a gyógyítás rovására?"

"Szendi azt állítja, a társadalmat túltömik antidepresszánsokkal", írja Vizi. És másutt: "...megállapítható, hogy nagy valószínűséggel a teljes fogyasztott mennyiség jelentős részével nem depressziós betegeket kezelnek, vagy ha igen, akkor szakszerűtlenül". Végre valamiben egyet is tudunk érteni.

Metaanalízisre metaanalízissel kell válaszolni

Idéztem egy csomó metaanalízist, melyek kimutatták, hogy az antidepresszáns-vizsgálatok 40-50 százalékában az antidepresszánsok nem hatékonyabbak a placebónál. Magyarán az antidepresszánsok nem gyógyítják jobban a depressziósok heterogén csoportját, mint a szőlőcukor. A placebojelenség tényleg bonyolult dolog, de ez a fenti összefüggés elég egyszerű. Valami vagy hat, vagy nem hat. A metaanalízisekre metaanalízisekkel kell válaszolni. Ám akik hasonló elemzéseket végeztek, mindig ugyanarra lyukadtak ki, ezért nem tud Vizi frappánsan egy ellenvizsgálattal válaszolni. Ezért koncentrál a placebóra, mintha az volna a lényeg.

Vizi azt kérdi, miért volna káros hatással a gyógyszerek minőségére az, hogy a gyógyszeripar profitérdekelt. Fölösleges volna ismételnem magamat: ezt írtam meg vitatott cikkemben.

A fantomírás pedig, hiába tartja természetes dolognak Vizi, a tudományban az egyik legsúlyosabb etikai vétség. Vitapartnerem azt írja, hogy alaposan át kéne rendezni a katalógusokat, ha a tényleges szerzők neve kiderülne. Elfogadom az állítását, de nem fogadom el, hogy ez elfogadható.

Öngyilkosság és antidepresszánsok

Amikor én tényekről írok, Vizi mindig hosszas elmélkedésbe kezd. Jelen esetben azonban egyet kell értsek körülményes levezetésével, miszerint az SSRI-ok forgalomnövekedése és a nemzeti öngyilkossági statisztikák némely országban mutatkozó csökkenő tendenciája közt nincs bizonyítható kapcsolat. Merő jóindulatból mondom, hogy elég lett volna csak azt írnia: Szendinek ebben a kérdésben igaza van.

Vizi ezután az antidepresszáns-vizsgálatokban jelentkező fokozott öngyilkossági kockázatot kérdőjelezi meg azzal, hogy kicsik a vizsgálati minták, egy-két halál mit bizonyít... Erre találták ki a metaanalíziseket! Khan és munkatársai 2000-es elemzésükben17 19 639 beteg adatait vették figyelembe. Közülük kb. 190 ember halt meg öngyilkosságban, és kb. 600 kísérelte meg. Healy és Whitaker18 újraelemezve Khan adatait kimutatták, hogy a befejezett öngyilkosságok száma 6,8-szer nagyobb az antidepresszáns-csoportban. Khan és munkatársai 2003-as elemzésükben19 48 277 beteg adatait elemezték, és 77 befejezett öngyilkosságot találtak.

Vizi hivatkozik a British Medical Journal 2004. júliusi számára. Júliusban azonban öt szám jelent meg. Vajon melyikre gondolt? Szerencsére az öt számban mindössze Gunnell és Ashby20 elemzése jelent meg témánkban, következtetésükből idéznék: "Nincs elég erős bizonyíték arra, hogy a növekvő antidepresszánsrecept-írás állna a népességben jelenleg megfigyelhető öngyilkossági aránycsökkenés hátterében. Viszont a fiatalkorúakkal végzett vizsgálat adatai azt mutatják, hogy az SSRI-ok kapcsolatban vannak a növekvő öngyilkossági kockázattal, és hogy a legtöbb SSRI hatástalan a gyermekkori depresszióban."

Az a bizonyos felosztandó torta

"Miért támadja Szendi ilyen vehemenciával a »depresszióipart«? Felmerül a gyanú, hogy a kérdésre Szendi írásának utolsó mondatában találjuk meg a választ", írja Vizi.

Vajon ki gondolja komolyan - szerintem még Vizi sem -, hogy egy 21 oldalas tényfeltáró elemzés utolsó, a pszichoterápiára mint lehetséges alternatívára utaló egy mondata világítaná meg a szerző igazi szándékát? Azért gyűjtöttem volna egy évig tanulmányokat és adatokat, levelezgettem szerzőkkel, rendeltem könyveket saját pénzemen, s próbáltam meg először két szakfolyóiratban is megjelentetni írásomat, hogy pácienseket toborozzak magamnak? Tényleg nem találtam volna az önreklámozásnak ezerszer hatékonyabb módját?

De ha már találgatunk, mi lenne, ha azt mondanám, az igazságérzetem és tudományos meggyőződésem hajtott? Érdemes ezzel próbálkoznom, vagy Vizi erre csak kacagna, hogy ne etessem őt ilyen idealizmussal? Pedig ilyen fantáziátlanul egyszerű a válasz.

De most kezdjük találgatni az ő motivációját! Egyszerű állampolgári/pszichiáteri felháborodásból ragadott tollat? De minek, ha aztán megkerülte az egyenes választ az írásomban felvetett kérdésekre? Úgy tűnik, nem a válasz volt a cél.

Átfésültem a (korábban már emlegetett) Cochrane Libraryt, amelyből Vizi szerint az olvasható ki, hogy a pszichoterápiák hatékonysága nincs bizonyítva. Feltámadt a gyanúm, hogy kell legyen egy hasonnevű adatbázis, amelyre Vizi hivatkozik, mert az "enyémben" nem találtam metaanalízist a pszichoterápiák hatékonyságáról. Viszont figyelmébe ajánlom David Antonuccio és William Danton összefoglaló elemzését,21 melynek absztraktját idézem:

"Az antidepresszánsok a depresszió legnépszerűbb kezelési formája az USA-ban, bár volna biztonságosabb alternatíva is, amely azonos vagy sokkal hatásosabb. E cikk áttekinti azokat a jól kontrollált vizsgálatokat, melyek a depresszió pszichoterápiás és gyógyszeres kezeléseit hasonlítják össze. A bizonyítékok azt mutatják, hogy a pszichológiai beavatkozások, különösen a kognitív viselkedésterápiák, legalább olyan hatásosak még a komoly depresszió kezelésében is, mint a gyógyszeres kezelés. Ez igaz mind a vegetatív, mind a szociális alkalmazkodási tünetekre, különösen akkor, ha a betegek által becsült javulást és a hosszú távú hatásokat tekintjük mércének."

Záró megjegyzések

Eddig sem nyilatkoztam és ezután sem nyilatkozom a Magatartás-tudományi Intézet nevében, nem is tehetném, mert nem vagyok erre feljogosítva. Az természetes dolog, hogy az ember munkahelyét meg szokták jelölni; ahol kértem, hogy ne tegyék, ott értetlenül néztek rám, hiszen az interneten egy perc alatt kideríthető, hol dolgozom.

Vizi óva int mindenkit, hogy az intézetet gyanítsa Szendi mögött, és kéri a kollégákat, hogy kizárólag a szerző ellen irányítsák "ellencsapásaikat". Ugyan ki gondolná, hogy az intézet véleménye "bújik meg" a cikkemben, amíg Vizi ezt föl nem veti? És én kiket gyanítsak az "ellencsapásra" biztatott kollégákban, és egyáltalán mit kell érteni a baljós hadászati kifejezésben?

Végül a személyeskedésről. Én Rihmer Zoltántól bocsánatot kértem azért, mert személyében támadtam, és ő ezt elfogadta. Rövid nyilatkozatom a Mozgó Világ jelen számában is olvasható.

Jegyzetek

1 Szendi Gábor: Az antidepresszáns kapcsolat. Internet Kalauz, 2004. november-december.

2 Depressing Research (editorial), Lancet 363(9418): 1335.

3 A. Preda; R. W. MacLean; C. M. Mazure; Jr. M. B. Bowers: Antidepressant-associated mania and psychosisresulting in psychiatric admissions. J. Clin. Psychiatry 2001; 62:30-33.

4 P. R. Breggin: The antidepressant fact book. Perseus Publ., Cambridge, Massachusetts, 2001.

5 D. Healy: The antidepressant era. Harvard University Press, Cambridge, Massachusetts; London, England, 1997.

6 R. Horton: Vioxx, the implosion of Merck, and aftershocks at the FDA. Lancet, 364(9448):4999.

7 www.cochrane.org/colloquia/abstracts/capetown
/capetownPD29.html

8 www.cochrane.org/colloquia/abstracts/capetown
/capetownPB19.html

9 www.cochrane.org/colloquia/abstracts/capetown
/capetowno10.html

10 www.cochrane.org/cochrane/revabstr/AB003012.
htm

11 R. J. Comer: A lélek betegségei. Budapest, Osiris, 2000, 142.

12 www.sote.hu/download/inst45/mesterkurzus.pdf

13 Kopp Mária (szerkesztésében): Orvosi pszichológia. Budapest, Medicina, 2004 (megjelenés alatt).

14 www.mpsz.org/kopp_szedm_loke_skrab_1.htm

15 H. M. van Praag; R. de Kloet; J. van Os: Stress, the brain and depression. Cambridge Univ. Press. 2004.

16 Botond Gyula: A gyógyszerköltségek növekedésének háttértényezői. Lege Artis Medicinae, 2004, 14(10) 718-720.

17 A. Khan; H. A. Warner; W. A. Brown: Symptom Reduction and Suicide Risk in Patients Treated With Placebo in Antidepressant Clinical Trials. Arch. Gen. Psychiatr. 2000, 57:311-317.

18 D. Healy; C. Whitaker: Antidepressants and suicide: risk-benefit conundrums. J. Psychiatr. Neurosci. 2003, 28(5) 331-337.

19 A. Khan; S. Khan; R. Kolts; W. A. Brown: Suicide rates in clinical trials of SSRIs, other antidepressants, and placebo: analysis of FDA reports. Am. J. Psychiatr. 2003, 160:790-792.

20 D. Gunnell; D. Ashby: Antidepressants and suicide: what is the balance of benefit and harm. BMJ 2004; 329:34-38.

21 D. O. Antonuccio; W. G. Danton: Psychotherapy versus medication for depression: challenging the conventional wisdom with data. Prof. Psychol. Res. Prac., 1995, 26(6):574-585.

Depresszióipar könyv | Mintafejezet | Depresszióipar könyv tartalma | Antidepresszáns fórum | Antidepresszáns vita | Az antidepresszánsokról | Interjúk, előadások | Antidepresszáns cikkeim | Antidepresszáns tanulmányaim | Betegség-e a depresszió? || Kapcsolat | Pszichoterápia Tények és tévhitek| Tanácsadás | Antidepresszáns főoldalra

 

 

Design, webmester, fenntartó: Szendi Gábor 2006

 

Küldje el barátjának, ismerősének!