Feliratkozás hírlevélre

Ghaemi SN: A gyors ciklusú mániás-depresszió kezelése: az antidepresszánsok hangulat destabilizálók?

Forrás:Ghaemi SN: Treatment of rapid-cycling bipolar disorder: are antidepressants mood destabilizers?Am J Psychiatry. 2008 Mar;165(3):300-2.
Fordította: Szendi Gábor

Száz évvel ezelőtt a gyors ciklusú (vagyis egyik hangulati állapotból a másikba gyorsan átbillenő -Sz.G.) mániás depresszió (másként bipoláris betegség- Sz.G.) ismeretlen volt. Vagy az olyan betegségosztályozó klasszikusok, mint Kraepelin, nem ismerték fel, vagy nem is létezett. A gyors ciklusú bipoláris betegség fogalmát először a '70-es években vezették be, hogy a vizsgálatokban a lithiumra (hangulatstabilizálónak mondott szer - Sz.G.) nem reagálókat megnevezzék; ezt követően a gyors ciklusú bipoláris betegség évtizedekre a kutatás középpontjába került, és megerősítődött, hogy a gyors ciklikusság a rossz prognózis jele. A gyorsciklusú betegek állapota a követés során határozottan romlott, és kevésbé reagáltak a kezelésekre. Akkor az a téves benyomás alakult ki, hogy a Carbamazepin és a Depakote (divalproex) hatásosabb a lithiumnál a gyors ciklusok kezelésében. A tévedés olyan vizsgálatok összehasonlításából származott, melyekben vagy lithiumot magában, vagy ezeket az antiepileptikumokat vizsgálták. Az ilyen összehasonlítás azt igényelte volna, hogy azonos vizsgálatban, véletlenszerű besorolással adják a két szert. Amikor megfelelő vizsgálatban hasonlították össze a lithiumot a Carbamazepinnel és Depakotéval, akkor kiderült, hogy ugyanannyira hatástalan mindegyik a gyors ciklusok kezelésében (1, 2). Mivel a gyors ciklus ismeretlen volt a '70-es évekig, a klinikusok fontolgatni kezdték, vajon nem az olyan pszichés hatású szerek, mint az antidepresszánsok, okozzák-e a gyors ciklusokat.

A gyors ciklus tehát kezelési ártalom? Az antidepresszánsok fokozzák a gyors ciklusok kockázatát és némely betegnél rontják a tüneteket?

Az antidepresszánsok és a gyors ciklusok közti lehetséges kapcsolatról számolt be a '70-es években Kukopulos Olaszországban (3) és Wehr és mtsi. a National Institute of Mental Health-től (NIMH) (4). A későbbi megfigyeléses vizsgálatok ellentmondásosak és következetlenek voltak (5). Ám a legnagyobb publikált, véletlenszerű besorolású klinikai vizsgálat azt mutatta, hogy az antidepresszáns kezelés megszakítása javítja az ismétlődő gyors ciklusokat (4). Ez a vizsgálat kapcsolatot talált a triciklikus (hagyományos) antidepresszáns kezelés és a gyors ciklus között kettős vak, placebokontrolos kísérleti felállásban, melyben a betegek egy ideig kapták, majd leálltak a szerről, ill. egy ideig nem kapták, majd adták nekik. A publikált vizsgálat sok tekintetben nem volt teljes.
Azonban, az a következtetés, hogy az antidepresszánsok gyors ciklust okoznak, érdekfeszítő volt: ez az eredmény egy lehetséges eszközt adott a klinikusok kezébe, hogy javítsák a bipoláris betegség lefolyását: nevezetesen az antidepresszáns kezelés abbahagyását. De az a megközelítés szembe megy az orvosok jellemző törekvéseivel: a mentális betegségeket a gyógyszer folyamatos adásával, nem pedig elhagyásával gondolják javítani. A Lap (az American Journal of Psychiatry) jelen számában Schneck és kollégái a NIMH által finanszírozott, a bipoláris betegek kezelésének fejlesztését vizsgáló STEPBD vizsgálatról számolnak be, mely vizsgálatban a betegek harmadának volt gyors ciklusa. Ezeknek a betegeknek több visszaesése is volt az egy éves követés során. Egy év után a gyors ciklusú betegeknek mindössze 5%-a maradt gyors ciklusú (vagyis volt legalább négy hangulatváltása egy évben), részben a STEPBD-ben kapott megfelelő kezelés miatt, részben a spontán gyógyulás miatt. A rossz kimenet, vagyis a gyorsciklusosság fennmaradásának legnagyobb előrejelzője az antidepresszáns kezelés volt, melyben a betegek 60%-a részesült, kiegészítve hangulatstabilizálóval.

Koncentrálva az antidepresszáns kezelés és a gyors ciklus kapcsolatára, a STEPBD vizsgálat egy fontos hiányosságot pótolt. Nemcsak, mert minden eddiginél nagyobb létszámú volt (betegszám: 1742), hanem mert prospektív (vagyis folyamatosan követő, nem utólagosan visszafele következtető -Sz.G.) volt, nem úgy, mint a korábbi megfigyeléses vizsgálatok, melyekben mindössze egy volt prospektív (6). Továbbá, a STEPBD azt mutatta, hogy az antidepresszáns kezelés még akkor is rontotta a betegség alakulását, ha figyelembe vették a depresszió súlyosságát (vagyis a bipoláris betegség depressziós fázisának súlyossága sem indokolja az antidepresszáns kezelést! - Sz.G.).
A fentebb említett korábbi legnagyobb, a gyors ciklust vizsgáló klinikai vizsgálat (betegszám 51 fő) bár nem volt döntő, szintén jelezte a kapcsolatot az antidepresszánskezelés és a gyors ciklus között (4). Ezzel szemben egy újabbkeletű kis vizsgálat (betegszám 9 fő /ami nevetségesen csekély - Sz.G./) korábban nem kezelt bipoláris II.-es típusú betegeknél (a bipoláris II. típusban a mániás fázis enyhe -Sz.G.) a citalopram hatásos volt. Ezek az adatok azonban nem alkalmazhatók a krónikus betegekre (ezért a szerző fölöslegesen, eltúlzott korrektségből idézi csupán ezt a jelentéktelen, propagandisztikus vizsgálatot - Sz.G.).

Most a legnagyobb prospektív megfigyeléses vizsgálat igazolta a kapcsolatot a gyorsa ciklusok és az antidepresszáns kezelés közt, alátámasztva azt a nézetet, hogy ezek a szerek általában képesek rontani a betegségen azáltal, hogy több betegségepizódot idéznek elő, beleértve a depressziós szakasz megnövekedett gyakoriságát is.
A kritizálók persze mondhatják, hogy az ismert vizsgálatok nem egyöntetűen bizonyítják, hogy az antidepresszánsok fokozzák a ciklusok gyakoriságát. Ám mint máshol bővebben tárgyaltuk (5), ezek a vizsgálatok nem gyors ciklusú betegeken folytak, továbbá ezek a vizsgálatok nem voltak alkalmasak annak eldöntésére, vajon hosszú távon rontanak-e az antidepresszánsok a bipoláris betegség menetén. A jövőben problémás lesz és etikailag is megkérdőjelezhető lesz klinikai vizsgálatot szentelni annak a hipotézisnek, vajon az antidepresszánsok rontják-e a gyors ciklusú bipoláris betegséget. Így az olyan megfigyeléses vizsgálatok elemzése, mint a STEPBD még meghatározóbbá válik a klinikai gyakorlat számára. Saját klinikai gyakorlatomban, a legtöbb krónikus, kezelésnek ellenálló bipoláris betegség, rendszerint gyorsciklusú, az antidepresszánsok hangulati stabilitást leromboló hatásából fakadnak. Az ilyen betegek gyakran kapnak éveken át antidepresszánst hangulatstabilizálóval (pl. lithium - Sz.G.) vagy anélkül. Ritkán kapnak hangulatstabilizálót antidepresszáns nélkül. Ha az antidepresszánsok hangulat destabilizálók, akkor a hangulatstabilizálók klinikai vizsgálataiban a megfelelő eljárás az antidepresszánsok teljes mellőzése. Gyakran a krónikus, kórházban ápolt gyorsciklusú bipoláris betegekkel folytatott hangulatstabilizáló klinikai vizsgálatok azért sikertelenek, mint Schneck és munkatársai adatai is mutatják, mert párhuzamosan antidepresszánsokat is adnak (vagyis az antidepresszáns állapotrontó hatása miatt nem tud kiderülni a hangulatstabilizáló pozitív hatása - Sz.G.) Amikor az antidepresszánst abbahagyják, ugyanazok a hangulatstabilizálók hatásosnak bizonyulhatnak. Az antidepresszáns kezelés elhagyása tehát elengedhetetlen feltétele a gyorsciklusú bipoláris betegek kezelésének. Olykor az esetek csekély részében, a fokozott öngyilkossági kockázatú betegeknél depressziós szakaszban rövid ideig ajánlható (A szerző e ponton nem vesz tudomást arról, hogy depresszió ellen hatástalannak találták az antidepresszánsokat, továbbá, hogy nem csökkenti, hanem növeli az öngyilkossági veszélyt. A szerző az a jószándékú pszichiáter, aki nem tudja levonni a radikális következtetést abból sem, ami mellett végül is kiáll. Még neki is hajmeresztő a gondolat, hogy az antidepresszánsok nem csupán speciális esetekben, hanem majd minden esetben ártanak. Vagy a közlés szükséges kompromisszuma volt ez az utódvédharc? -Sz.G.) De a legtöbb páciens esetében, ezek a hangulat destabilizáló antidepresszánsokat legjobb teljesen mellőzni. Az antidepresszáns okozta hangulat destabilizálás megkülönböztetendő az akut mániás "váltástól". Az antidepresszáns indukálta mánia, vagy "átkapcsolás" rövid-távú jelenség: meghatározhatnánk úgy, mint az antidepresszáns kezelés első két hónapjában történő esemény. A hangulat destabilizálása viszont hosszútávú jelenség, ami több hangulatváltással jár, mint gyógyszer nélkül történne. Az antidepresszánsok a hangulat hosszútávú destabilizálódását okozhatják anélkül, hogy rövid távú mániába való váltást idéznének elő, és megfordítva. Bár némelyik antidepresszánsnak alacsony a mániát kiváltó hatása (8), pláne, ha hangulatstabilizálóval alkalmazzák (9), ugyanakkor a STEPBD azt mutatja, hogy még az új generációs antidepresszánsok is okozhatnak hosszútávú hangulat destabilizálást.

Összességében, mint a STEPBD más eredményei is (több írás jelent meg már a STEPBD eredményeiből - Sz.G.), ez a vizsgálat egy újabb szög lehet a bipolárisok körében alkalmazott antidepresszánsok koporsójába. Ésszerű volna figyelmünket elfordítani az antidepresszánsoktól olyan bizonyítottan hatásos beavatkozások felé, speciel pl. a pszichoterápia felé (10), melyet a bipoláris betegek depressziós fázisának kezelésére alkalmaznak.

Kommentár:
Annak, aki esetleg nem érti a szaknyelvet: az antidepresszánsok mániás-depresszióban (bipoláris betegségben) nem használnak, sőt kifejezetten ártanak, mert súlyosbítják a beteg állapotát. Ugyanis az antidepresszáns kezelés váltja ki a hangulati élet ingadozását, a mániás és depressziós szakaszok váltakozását. Szájtomon ismételte jelenik meg olyan vizsgálatról beszámoló, amely arról tudósít, hogy bipoláris betegségben nem szabad(na) antidepresszáns alkalmazni.(lásd. korábbi cikk). Napjainkban az egész világon, de Magyarországon különösen az a gyakorlat, hogy
A, könnyedén bárkire ráragasztják a bipoláris címkét, ha hangulata labilis
B, azonnal antidepresszáns kezelést kezdeményeznek hangulatstabilizálóval vagy anélkül
C, ha a beteg állapota romlik, fokozzák a gyógyszerelést
A Magyar Pszichiátriai Társaság kezelési ajánlása szerint, és a pszichiáterek gondolkodása szerint, az antidepresszánsok esetleges mániát kiváltó hatását a hangulatstabilizálók remekül ellensúlyozzák. Csakhogy az emberi szervezet nem olyan primitíven működik, amiként gondolkodni lehet róla. Az antidepresszánsok depresszióban hatástalanok, ez kb. 6 éve nyilvánvalóan tudjuk. Következésképen bipoláris betegség depressziós fázisában sem alkalmas a depresszió kezelésére. Ez már elégséges ok volna, hogy ne adják. De azért persze adják. Most azonban az derült ki, hogy nem egyszerűen nem hat, hanem a kezelés maga az oka a bipoláris betegség oly makacs, kezelésre nem reagáló természetének. A bipoláris betegek jó része tehát azért került az évtizedek során egyre súlyosabb állapotba, mert értelmetlenül és fölöslegesen kezelték. Az igazi tanulság az volna, ha mostantól azonnal abbahagynák. Nem fogják abbahagyni. Mostantól viszont az orvosi esküjét szegi meg mindenki, aki fittyet hány a bizonyítékokon alapuló orvoslás bizonyítékaira. Egy vezető pszichiáter egyszer azt kérdezte tőlem: most akkor neki szégyellnie kéne, hogy antidepresszánst használ? Javaslom, ne ezen tépelődjön, hanem azon, mivel használ a betegének.

References
1. Tondo L, Hennen J, Baldessarini RJ: Rapid-cycling bipolar disorder: effects of long-term treatments. Acta Psychiatr Scand 2003; 108:4-14
2. Calabrese JR, Shelton MD, Rapport DJ, Youngstrom EA, Jackson K, Bilali S, Ganocy SJ, Findling RL: A 20-month, double-blind, maintenance trial of lithium versus divalproex in rapid-cycling bipolar disorder. Am J Psychiatry 2005; 162:2152-2161
3. Kukopulos A, Reginaldi D, Laddomada P, Floris G, Serra G, Tondo L: Course of the manic-depressive cycle and changes caused by treatment. Pharmakopsychiatr Neuropsychopharmakol 1980; 13:156-167
4. Wehr TA, Sack DA, Rosenthal NE, Cowdry RW: Rapid cycling affective disorder: contributing factors and treatment responses in 51 patients. Am J Psychiatry 1988; 145:179-184
5. Ghaemi SN, Hsu DJ, Soldani F, Goodwin FK: Antidepressants in bipolar disorder: the case for caution. Bipolar Disord 2003; 5:421-433
6. Coryell W, Solomon D, Turvey C, Keller M, Leon AC, Endicott J, Schettler P, Judd L, Mueller T: The long-term course of rapid-cycling bipolar disorder. Arch Gen Psychiatry 2003; 60:914-920
7. Parker G, Tully L, Olley A, Hadzi-Pavlovic D: SSRIs as mood stabilizers for bipolar II disorder? A proof of concept study. J Affect Disord 2006; 92(2-3):205-214
8. Gijsman HJ, Geddes JR, Rendell JM, Nolen WA, Goodwin GM: Antidepressants for bipolar depression: a systematic review of randomized, controlled trials. Am J Psychiatry 2004; 161:1537-1547
9. Sachs GS, Nierenberg AA, Calabrese JR, Marangell LB, Wisniewski SR, Gyulai L, Friedman ES, Bowden CL, Fossey MD, Ostacher MJ, Ketter TA, Patel J, Hauser P, Rapport D, Martinez JM, Allen MH, Miklowitz DJ, Otto MW, Dennehy EB, Thase ME: Effectiveness of adjunctive antidepressant treatment for bipolar depression. N Engl J Med 2007; 356:1711-1722
10. Miklowitz DJ, Otto MW, Frank E, Reilly-Harrington NA, Wisniewski SR, Kogan JN, Nierenberg AA, Calabrese JR, Marangell LB, Gyulai L, Araga M, Gonzalez JM, Shirley ER, Thase ME, Sachs GS: Psychosocial treatments for bipolar depression: a 1-year randomized trial from the Systematic Treatment Enhancement Program. Arch Gen Psychiatry 2007; 64:419-426



































 

 

 

 

 

 

 

Küldje el barátjának, ismerősének!