Feliratkozás hírlevélre

Szendi Gábor: A depresszióipar


Megjelent: Mozgó Világ 2004 október október 10:9-30. (Szerkesztőség nívódíja; a tanulmányt beválogatták az "Év esszéi 2005" (szerk: Molnár K. Magyar Napló, Budapest, 2005)

A legújabb kor talán két legnagyobb találmánya a számítógép és a depresszió. Mindkettő bombaüzletnek bizonyult.

Ugye, már a csapból is az folyik, hogy a depresszió, na meg a pánik népbetegség. Rohanó korunk és a stressz - ahogy a média nyomatja nekünk az előemésztett magyarázatot - megbetegíti az embert. A statisztikák szerint a fejlett országokban a szív- és érrendszeri betegségek után a depresszió a legnagyobb népegészségügyi probléma. Tegyük most fel a következő egyszerű kérdést: hogy van az, hogy van egy rakás antidepreszszánsunk, amelyek (például a csokornyakkendős tévépszichiáter szerint) egy csapásra megszüntetik a depressziót (és persze a pánikbetegséget), ezenközben a betegek száma mégis egyre nő?

Néhány undok adat

Az ötvenes években, pár évvel a világháború borzalmai és a holokauszt után, egymillió lakosra 50, azaz ötven melankóliás beteg jutott; ez Magyarországon 500 beteget jelentett. Az előfordulási arány 0,005 százalék. Ma az úgynevezett civilizált világban a lakosság legalább 10-15 százalékát tekintik közepesen vagy súlyosan depressziósnak. Hogy a csudába emelkedett két-háromezerszeresére a depressziósok száma? Enynyire megvisel bennünket a jólét?

Dr. Lee N. Robins és munkatársai 1984-ben több ezer embert kérdeztek ki arról, hogy voltak-e már depressziósak.1 Az ötvenes-hatvanas években születettek közt 7-10 százalék volt a depresszió előfordulása, azok közt viszont, akik 1910 körül születtek (vagyis megéltek két világháborút, egy gazdasági világválságot, egy koreai és egy vietnami háborút, egypár rokonuk is meghalhatott) mindössze 1 százalék felelte azt, hogy élete során szenvedett depresszióban.

Dr. Geral L. Klerman és munkatársai egy másik vizsgálatban több ezer nőt kérdeztek ki, vajon harmincéves korukig hányan éltek át depressziót.2 Az 1950 után született nők közül 65 százalék, az 1910 előtt születetteknek csupán 5 százaléka.

Él Amerikában, Pennsylvaniában egy különös vallású népcsoport, az amishok, akik nem használnak villanyáramot, az alkoholizmus és bűnözés ismeretlen a körükben, elleneznek minden erőszakot. Utálják a pszichiátereket, és a lelkibetegségeket az egyik legrosszabb elkerülendő dolognak tekintik. Egy négyéves vizsgálat során az amishok 0,5 százaléka esett depresszióba.3 Ez kb. a százada annak, amit a modern amerikai népességben mérni lehet ennyi idő alatt.

Miben különböznek az amishok az átlagamerikaitól? Például abban, hogy nem mossa át agyukat mindennap a média.

Na szóval, hogyan is alakult ki az a helyzet, amit David Healy neves kutató, antidepresszánsokról szóló könyvek szerzője úgy fogalmazott meg, hogy a "depresszió ma már a pszichiátria náthája"?4 Hogy lehet az, hogy amikor még nem is voltak gyógyszerek a depresszió ellen, az emberek igen csekély hányada volt depressziós, amióta viszont állítólag hatékony gyógyszereink vannak depresszió ellen, a népesség depressziószintje makacsul emelkedik?

Bárkivel megeshet

David Healy írja le a következő tucattörténetet az Antidepresszáns kor című könyve bevezetőjében:

"Egy nő fiatal korában szexuális viszszaélések áldozata volt. Később férjhez ment, majd gyermeke született, de a várt öröm helyett mélabú és rosszkedv töltötte el. Aggódni kezdett, vajon képes-e így gyermekét megfelelően ellátni, és féltette férjével való kapcsolatát is. Felkereste lelkészét, de a beszélgetés nem segített. Akkor elment családorvosához, aki megállapította, hogy depressziós, és antidepresszánst írt fel neki. A nő csalódott, mert úgy vélte, az ő problémáit a múltban vele történtek okozzák, és azt nem lehet gyógyszerrel megoldani. Visszautasította a gyógyszer szedését. Orvosa ekkor megállapította magában, hogy sokkal súlyosabb a baj, mint gondolta, hiszen itt még a betegségbelátás és a kooperáció sem áll fent, ezért elküldte a nőt egy pszichiáterhez. A nő rémes lelkiállapota ellenére örömest ment, azt remélve, hogy a pszichiáter fogékonyabb a problémájára. Ám ötperces beszélgetés után a pszichiáter közölte vele, hogy szülés utáni depreszszióban szenved, és antidepresszánst írt fel. A nő félt, hogy a gyógyszerszedésnek hosszú távú következményei lesznek, például függővé válik tőle, és mindenféle mellékhatástól fog szenvedni. A pszichiáter azonban váltig állította, hogy a depressziónak ez a kezelési módja. A nő végül beadta a derekát. Fél év alatt vagy háromféle antidepresszánst kipróbáltak rajta, de állapota semmit nem javult. Akkor abbahagyta a gyógyszerszedést, felkeresett egy pszichoterapeutát, és a panaszai elmúltak.

Giovanni A. Fava professzor ezt nevezi »lélek nélküli pszichiátriának«, vagyis ez a mai modern biológiai pszichiátria.5 Felejtsük el az amerikai filmek elavult kliséjét a lökött pszichiáterről, aki mindig a páciens tudattalanjában kotorászik, és a mamájáról kérdezgeti. A tudattalan ma már csak egy vegyület.

De vajon hogyan szigetelődött el fokozatosan a pszichiátria annyira az Élettől, hogy mára már a lelki betegségeket pusztán biokémiai zavaroknak tekinti? Vajon egy biológiai pszichiáter este azt mondja feleségének, hogy »drágám, a tesztoszteronszintem annyira aktiválta a limbikus rendszeremet, hogy szeretném veled kisütni a szexuális drive-jaimat?«"

Megszállottak és elmeháborodottak

A görögöknél a Fúriák, a középkori Európában már a démonok és az ördög szállták meg azokat, akik hangokat hallottak, látomásaik voltak, vagy rángógörcsökben szenvedtek. Akik jó helyen, jó időben vizionáltak, azokat most szentekként tisztelhetjük, de a többség egyszerű boszorkányként került az akkori hatóságok "látóterébe", s nagy valószínűséggel légszennyezésként hagyta el az árnyékvilágot. Idő múltával szabályozottabb lett az élet, az őrülteket és hisztériásokat már nem lehetett elégetni, de mégis ki kellett őket vonni a forgalomból. Elkülönítésükre létrehozták az első tébolydákat, ahol láncra verve tartották őket, mint a veszélyes állatokat. Hiszen annak tekintették őket. Aztán új kor virradt mindenféle kiáltványokkal és alkotmányokkal az emberi jogokról, és sokaknak felrémlett, hogy ezek a ketrecben tartott állatok is emberszerű lények, akiket jogtalanul kínoznak. E nemes gondolatok vezették Philippe Pinelt, hogy leoldja a láncokat a betegekről. A morális megtisztulás napjainkra odáig jutott, hogy hivatalosan már tilos verni az elmebeteget (de alacsony fizetésű elmeápolóknak még lehet...), valamint a libát már nem szabad tömni, csak leölni, és az állatokat kíméletesen kell kivégezni. Diadalmaskodóban a humanizmus.

A 19. század a rendteremtés százada volt: a betegeket közkórházakba, a bűnözőket börtönökbe, az őrülteket sárga házakba gyűjtötték be. A kórházakban hullottak az emberek, mint a legyek (lásd Semmelweis!), a fegyházak a mai napig bentlakásos továbbképzési tanfolyamként funkcionálnak kezdő bűnözők számára, és az őrültek háza, nos, ez felszínre hozta azt a kérdést, hogy mi az a "normális". Akkoriban az őrült egyszerűen őrült volt, akinek az agya rendellenesen működik. További osztályozás értelmetlen lett volna, hiszen a gyógyítás gondolata sem merült fel. Persze tudományos kíváncsiság sokakban dolgozott; Pinel tanítványa, Jean-Étienne-Dominique Esquirol különbséget tett részleges és totális őrültség között, és leírta, hogy van dipsomania (alkoholizmus), kleptománia, pirománia, nimfománia, grafománia és még egy rakás mánia, köztük a lypemánia (ma azt mondanánk, hogy endogén depresszió). A lypemánia megnevezése a későbbiek ismeretében fontos lépés volt: mint Vénusz a habokból, kiemelkedett a búskomorság az őrültek arctalan tömegéből. Az osztályozási hév másokat is elragadott. Emil Kraepelin éveken át tanulmányozta az elmebetegeket, és felfigyelt rá, hogy a betegség lefolyása és a tünetek időbeni váltakozása alapján két nagy csoport bontakozik ki: a dementia praecox (korai elbutulás) és a mániás depresszió. 1899-t írunk. Pár évvel később Eugene Bleuler a dementia praecoxot átkeresztelte szkizofréniának, de ez csak ismeretterjesztő adalék, a depresszió-üzletág történetében csekély jelentősége van.

Kraepelin mániás depressziója a kor minden pszichiátere számára biológiai betegség volt, amelyet apátia, a vitális energiák elapadása, a kedélyállapot ciklikus váltakozása, az alvás zavara, a gondolkodás retardáltsága és mindenféle testi panaszok jellemeztek. Hozzá hasonlóan Kurt Schneider is két nagy betegségosztályt írt le, a szkizofréniát és az általa affektív (azaz érzelmi) betegségnek vagy affektív pszichózisnak nevezett kategóriákat. Schneider, akárcsak Kraepelin vagy Richard Krafft-Ebing, ezt a vitális vagy endogén vagy melankolikus depressziót mint biológiai megbetegedést élesen szembeállította a tartós boldogtalanság állapotával, amelyet a környezeti ingerekre adott indokolt reakciónak tekintettek. Krafft-Ebing így ír 1885-ban a búskomorság "kórodai" áttekintésében:6

"A búskomorságnak alaptüneményei külsőleg éppen nem vagy nem eléggé indokolt fájdalmas lehangoltságot, leszállított önérzetet képeznek, továbbá általános nehezbülést a lelki mozgásfolyamatok lefolyásában, mely azoknak időnkénti akadályoztatásáig terjed. E fájdalmas lehangoltság mint valamely agymegbetegedés kifejezése, mint lelki fájdalmasság, rosszkedv, levertség jut érvényre... Sajnos, hogy elég gyakran ezen állapotnak beteges jellege kikerüli a figyelmet, mivel a zavar külső kórképében tökéletesen hasonlít az egészséges ember fájdalmas indulatához."

Krafft-Ebing óvott tehát attól, hogy összekeverjük a biológiai gyökerű búskomorságot az élet nehézségei által okozott boldogtalansággal. Ez utóbbi ugyanis - bár nem kívánom senkinek - nem betegség.

A depresszió szabványosítása

A praktikusság hazájában, Amerikában nem szerették a homályos dolgokat, a zűrös és bonyolult európai fogalmakat. John Broadus Watson kiadta a behaviorizmus (viselkedéstan) kiáltványát, amely száműzte az emberi tudatot a pszichológia vizsgálódási köréből, s az embert olyan gépezetnek tekintette, amelyet pontosan le lehet írni az inger és az arra adott reakció képletével, vagyis az öröklött és tanult reflexekkel. "Adjatok egy csecsemőt, és mondjátok meg, bűnözőt vagy tudóst csináljak-e belőle" - mondta kevélyen. Watson a kor gyermeke volt, földhözragadt vidéki fiú, aki kijárva iskoláit a maga parasztos egyszerűségére formálta át a pszichológiát. A lélekbúvárkodást meghagyta az európai szobatudósoknak, őt semmi más nem érdekelte, csak amit látunk, tapasztalunk, amit meg tudunk mérni. Materiális lelkületére jellemző, hogy miután évtizedekre kipucolta a lélektani kutatásból a lelket, sarkon fordult, és dúsgazdag New York-i reklámmenedzserré avanzsált. "Egy termék sikergörbéje van olyan érdekes, mint egy patkány tanulási görbéje; csak az előbbit jobban megfizetik" - mondotta. (Némi kárörömmel konstatálhatjuk, hogy Watson fiából pszichoanalitikus lett. Ezt a fennen hirdetett watsoni nevelési elvek kudarcaként muszáj értelmeznünk - és mellesleg a Szellem Anyag feletti diadalaként.)

Az amerikai praktikusság vezette Adolf Meyert is, az amerikai pszichiátria nagy alakját (egyébként jó fej volt, az ő nevéhez fűződik a holisztikus szemlélet és a tudományos pszichoszomatika), hogy elutasítsa az európai melankóliafelfogást. Szerinte a depresszió olyan, mint az uszodában a víz: van ahol csak bokáig ér, de beljebb haladva meg is lehet fulladni benne. Vagyis a depressziónak számtalan fokozata van. Tulajdonképpen tetszetős gondolat, megteremti a csereszabatos pszichiátriai diagnózis alapját. Azt sugallja, hogy az agyban lehet kicsi meg nagy eltérés, ettől függ a depresszió súlyossága. Vagyis van, mondjuk, egy anyag, amiből ha kicsi hiányzik, akkor enyhe a depresszió, ha sok hiányzik, akkor súlyos. A melankolikus pszichózis eme fellazított, koktélosított változata napjainkra a szélsőséges biológiai pszichiátriát segítette hatalomra. A pszichiáternek többé nem dolga firtatni az okokat, hisz ez spekulációhoz, szubjektivizmushoz és ellenőrizhetetlen kijelentésekhez vezetne. Hogy családi örökség-e a depresszióhajlam, vagy szerelmi csalódás okozta-e, esetleg munkanélküliség, teljesen mindegy, mert a végső közös út az agyi biokémia. Megkérdezzük tehát a tüneteket, és megállapítjuk a depresszió súlyosságát. Nem kell sok fantázia ahhoz, hogy a biológiai pszichiátriában felismerjük a watsoni gondolatokat: az ember olyan gépezet, amelyet az agyban zajló kémiai folyamatok tökéletesen leírnak. Ez logikus és meggyőző, pláne, hogy elég jó órabér jön ki, ha pár ezer forintért felírunk egy receptet.

De előreszaladtunk az időben: az a szép új világ még várat egy kicsit magára. Még a negyvenes-ötvenes években járunk, a pszichiátriai osztályokon alig-alig lézengenek melankóliában szenvedő betegek, a többi depressziós pedig még úgy hívja magát, hogy boldogtalan ember. De hamarosan megszületik a szerotonin-mítosz, amely a Gyógyszergyári és Pszichiátriai Mitológiák könyvében az egyik teremtésmítosz lesz. Az Úr teremté az antidepresszánst, s hogy ne árválkodjon szegény, teremte hozzá sok-sok depresszióst.

Az antidepresszáns korszak születése

A húszas-harmincas években ismerték fel, hogy a hisztamin nevű hormonszerű anyag fontos szerepet játszik az allergiában. Hajsza indult az antihisztaminok után; s 1939-ben meg is jelent egy szer, amely már alig volt mérgező, s gyorsan kiderült róla, hogy mellesleg eléggé álmosító és nyugtató hatású. E tulajdonságok azt bizonyították, hogy e vegyületek az agyműködés befolyásolásán keresztül hatnak. Nosza, futószalagon kezdték gyártani és kipróbálni a különféle változatokat. Így született meg az RP4560, amely a klórpromazin nevet kapta. A szert kipróbálásra kiadták egy csomó francia és külföldi orvosnak. Akkoriban még nem voltak szívbajosak, a szert gond nélkül kipróbálták pszichiátriai betegeken is, gondolták, rosszabb már úgysem lehet nekik. Ami történt, azt leginkább úgy nevezhetnénk, hogy csoda. 1952-t írunk, s az emberiség történetében először egy vegyület hatására az évtizedek óta hallucináló, magukba forduló szkizofrén betegek visszatértek pszichózisukból az életbe. A klórpromazin maga volt a megváltás. A szer értéke a betegek szempontjából felbecsülhetetlen volt, a Smith, Kline & French azonban mégis megpróbálta ezt az értéket felbecsülni, s mérlegük szerint a gyógyszer csak 1955-ben 75 millió dollárt hozott a konyhára. Hatalmas új piac nyitotta meg kapuit.

A gyógyszergyárak vérszemet kaptak, és éjt nappallá téve kerestek ilyen vegyületet. 1958-ra a Lundbeck és a Janssen is találtak egy-egy antipszichotikumot, amelyek még a klórpromazinnál is hatásosabbak voltak. Az üzlet tehát beindult, és a gyógyszerek hatására megszületett a szkizofrénia biokémiai elmélete, és vele a biológiai pszichiátria. Hirtelen devalválódott minden pszichológiai elmélet, amely a szkizofrénia keletkezését magyarázni próbálta, hiszen íme, csak biokémiai zavarról van szó.

G22355

A szegény kis Geigy gyógyszercég is igyekezett valami soványka antipszichotikumot kicsiholni üstjeiből, s előállított néhány vegyületet, amit a vállalat alkalmazottain próbáltak ki. Az egyik vegyület szerény hatásokkal bírt, de "kicsi, savanyú, de a mienk" alapon ezt küldözgették szét pszichiátereknek. Hátha egy picike szelet torta nekik is jut majd. Roland Kuhn münsterlingeni pszichiáter is kapott a G22355 fedőnevű szerből, amit szorgalmasan kipróbált szkizofrén betegein. Elvonta tőlük a klórpromazint, és helyette adta nekik ezt a G-izét. A betegek rosszul lettek, vagy túlizgult állapotba kerültek. Amikor az egyik beteg megszökött a kórházból, és pizsamában biciklizve, fejhangon énekelve randalírozott a városon át, a Geigy úgy döntött, ideje abbahagyni az erőlködést. Kuhn meg néhány bizakodó vegyész a Geigyből azonban úgy látta, hogy a vegyület euforizáló hatású, hiszen a betegek feldobódtak tőle (lásd biciklis őrült). Valaki kimondta a varázsszót, hogy ez egy "antidepresszáns" lehet. Addig szkizofrénekkel bajlódtak, most hirtelen összekotortak negyven melankóliást. Három betegnél pár nap alatt olyan drámai javulást tapasztaltak, hogy Kuhn úgy érezte, megtalálta a kincseskamra kulcsát. De a Geigynél nem voltak ennyire lelkesek. Kuhn jelentéseiben, majd cikkeiben azt állította, hogy az imipramin (nálunk Melipramin néven forgalmazták), vagyis az első úgynevezett triciklikus antidepresszáns, hatásos szer depresszióban. A Geigynél hitték is, nem is (végül is ez a Kuhn egy vidéki pali!), ám ettől kezdve éveken át inkább azon töprengtek, ha hatna is a gyógyszer, érdemes-e nekik pár száz, esetleg ezer beteg kedvéért szabadalmaztatni, tablettázni, forgalmazni egy gyógyszert. Mi lesz, ha meggyógyulnak? Utána kinek lehet majd eladni a szert? A probléma mellesleg örök aktualitással bír, a ritka betegségekre ma sem igen folynak gyógyszergyári kutatások, mert nem éri meg.

Nehéz a Geigy-hezitálást megérteni, írja Healy, amikor ma az antidepreszszánsok a gyógyszerpiac slágertermékei, évi 40-60 millió receptet írnak fel belőlük a világon, és az első 20 leggyakrabban felírt gyógyszer közt szerepelnek. De hát akkor még a depresszió ritka betegségnek számított. A pszichiáterek nem hittek benne, hogy a szociális, munkahelyi és házassági problémákat gyógyszerrel kezelni lehet. Ma sem lehet, viszont hisznek benne. Világos, hogy az akkori depresszió nem az a depresszió, amit ma már tévéújságok mellékleteiben is "szakértők" reklámoznak. Az a depresszió súlyos betegség volt, ez a depresszió fogyasztási cikk. Kapható bármelyik pszichiátriai rendelőben, külön kérés nélkül is. De hogyan lesz fogyasztási cikk a depresszióból? A történet egyszer majd marketingbravúrként szerepel PR-tankönyvekben.

Gombhoz a kabátot

A Geigyben addig töprengtek, míg a Merck, a Roche és a Lundbeck szinte egy időben előrukkolt egy új anyaggal, ami - mint utólag kiderült - alig különbözött szerkezetében az imipramintól. Mondhatni a fő különbség a két gyógyszer közt az volt, hogy az egyik csapat hitt benne, a másik nem. Míg a Geigy a felvevő piacot hiányolta, addig a Merck megteremtette a gyógyszerhez a depressziópiacot. Pszichiátert bérelt, és íratott egy könyvet A depressziós beteg felismerése címmel. A könyvet 1961-ben adták ki, és a Merck 50 000 példányt osztogatott szét világszerte. Az önzetlen akció célja az volt, hogy a pszichiátriában járatlan orvosokat hozzásegítse a szenvedő (értsd: depressziós) emberek felismeréséhez és "megfelelő" gyógyszereléséhez.

A nagy gyógyszerfelfedezések története tele van kialvatlan szemű, önfeláldozó kutatókkal, akik Petri-csészék és mikroszkópok fölött görnyedeznek. A gyógyszerek mai hősei éjszakába nyúlóan reklámprojektek felett görnyedeznek. A gyógyszergyáraknak nemcsak az antidepresszánsokat, hanem a depreszsziót is fel kellett találniuk. Az elmeosztályok súlyos depressziósain elért eredményeket kivitték az Életbe, és alkalmazták a boldogtalanságra. A depreszszió soha nem igazolt dimenzióhipotézise, vagyis hogy enyhétől a súlyosig ugyanaz a biokémiai zavar áll a háttérben, a pszichiátria területére vonta be azt, amit korábban boldogtalanságnak, rossz sorsnak, komor hangulatnak neveztek az emberek, s amikért nem vegyi folyamatokat, hanem feleségüket, gyermekkorukat, munkahelyüket, meghiúsult vágyaikat vagy egyszerűen csak személyiségüket okolták. Vagyis az Élet része lett a pszichiátriának. Ma az emberek nem megoldani akarják problémáikat, hanem meg akarnak szabadulni a rosszkedvüktől. Ki ragaszkodna a mosóteknőhöz, ha moshat mosógéppel? Ki akarna postagalambbal üzengetni, ha mobiltelefonnal is telefonálhat? És ki akarna továbbra is boldogtalan lenni, ha azt ígérik neki, hogy csak be kell kapnia egy tablettát? Amikor Peter Kramer pszichiáter Hallgassunk a Prozacra! című gyermeteg könyve 1989-ben megjelent, azonnal bestsellerré vált, mert azt hirdette, hogy az új antidepresszáns mindenkit barátságossá, energikussá és kreatívvá tesz. Milliók kezdték szedni a Prozacot egy új, jobban eladható személyiség reményében.

Az antipszichotikumokat és antidepresszánsokat már régen használták, amikor még gőzük nem volt a hatásmechanizmusról. Megkezdődött a kabát kiszabása a gombhoz, vagyis a gyógyszerekhez elméletek kellettek. Depreszszióokozóra már a kezdetektől két jelölt volt, mindkettő az agyban hírvivő molekulának nevezett anyagok hiányára vezette vissza a depressziót. A katekolamin-elmélet több ilyen anyagra tippelt, a szerotonin-elmélet csak a szerotoninra koncentrált. A különféle vegyületek hatásának lényege az volt, hogy valamilyen módon megnövelik e hírvivő anyagok szintjét az agyban. Mivel a depreszsziósok egy részénél a gerincvelő folyadékában tényleg alacsony volt a lebomlott szerotonin szintje, a gyógyszergyárak alkimistái nekiláttak olyan vegyületek fabrikálásához, amelyek csak a szerotoninszintet emelik meg az agyban. Ezeket a vegyületeket nevezték el aztán jó misztikusan hangzóan "szelektív szerotoninvisszavétel-gátlóknak", vagyis angol rövidítéssel SSRI-knak. Mára rengeteg "egyre szelektívebb" szerotoninvisszavétel-gátlót gyártottak le, de a depresszió szerotonin-elméletét, majd módosított változatait még soha senki nem bizonyította be. Az agy a világ legbonyolultabb rendszere, mai ismereteink szerint több ezer aktív vegyület összehangolt hatása a "normalitás". Teljes képtelenségnek hat, mondják független kutatók, hogy ezek közül egyetlenegynek a szintje határozná meg, depressziósak vagyunk-e.

Persze egy gyógyszer hivatalos elfogadtatása a hatóságokkal nem elméleti, hanem gyakorlati kérdés. Ha sántít is az elmélet, a gyógyszer még lehet jó. Ezért aztán a gyógyszergyárak rengeteg klinikai vizsgálatot végeztek, hogy igazolják az antidepresszánsok hatásosságát depresszióban. Amerikában a gyógyszer-engedélyezést végző Szövetségi Gyógyszerészeti Hivatal (FDA) követelménye az, hogy két olyan klinikai vizsgálatot mutasson fel a gyógyszergyár, amelyben a gyógyszer hatásosabbnak bizonyult, mint az összehasonlításra használt hatástalan placebo (általában szőlőcukor).

Ha eddig esetleg sok minden nagyon viccesnek tűnt volna, mostantól kicsit komorabb lesz a hangvétel.

Antidepresszáns mint placebo?

Ha egy antidepresszáns hatásosságát akarjuk bizonyítani, depressziós betegeket toborzunk, majd a csoportot véletlenszerűen kettéosztjuk (ez a randomizálás), és az egyik csoport hatástalan, szőlőcukorral töltött kapszulát kap, a másik csoport pedig aktív hatóanyagot tartalmazó kapszulát. Ezt nevezzük placebokontrollos vizsgálatnak. Hogy a betegek ne tudhassák, mit kapnak, a kapszulák egyformák, és hogy a betegeket hétről hétre kikérdező pszichiáterek se legyenek valamilyen irányban elfogultak, ők sem tudják, mi van az adott beteg kapszulájában. Ezt az eljárást kettős vak próbának hívjuk, mert mind a beteg, mind a kezelő "vak" a tekintetben, hogy mi van a kapszulában. Az itt leírt vizsgálati metódust randomizált, kettős vak placebokontrollos vizsgálatnak nevezzük.

Bár a placebohatás olykor csodákra képes, azért, ugye, jogos az elvárás, hogy egy ilyen vizsgálatban a valóban hatásos szer kiugróan jobb eredményt érjen el, mint a szőlőcukor-tabletta. Sokáig hittük is, hogy így van, olvasgatva a gyógyszergyári reklámanyagokat. Egy nap azonban kiborult a bili.

Irving Kirsch pszichológusprofesszor fő vizsgálódási területe mindig is a placebokutatás volt, azt hitte, ezzel békében kihúzza a nyugdíjig. Mivel a gyógyszergyárak rengeteg placebokontrollos vizsgálatot végeztek, gondolta, érdekes lenne megnézni, mekkora a placebohatás az antidepresszáns-vizsgálatokban. Úgy járt azonban, mint az oktalan gyermek, aki bekotor a fa odvába, és dühödt vadméheket zavar fel. Az FDA-hoz benyújtott klinikai vizsgálatok elemzéséből ugyanis az derült ki, hogy az antidepresszánsok mindössze 25 százalékkal voltak hatásosabbak a placebónál, vagyis ha valaki csak placebót kapott, a gyógyszertől várható javulás 75 százalékát így is elérte.7 Mivel placebohatás mindkét csoportban van, hiszen arra, aki beveszi a tablettát - akármi is van benne -, hat a tablettába vetett hit, úgy is fogalmazhatunk, hogy az antidepreszszánsok háromnegyed részben a hit, negyedrészben talán az aktív hatóanyag által hatnak. (A "talán" szó mindjárt főszereplő lesz!) Kirsch és munkatársa, Sapirstein arra is felfigyelt, hogy a placebocsoport válaszából minden vizsgálatban meg lehetett jósolni a gyógyszercsoport válaszát: ahol kevésbé reagáltak a betegek a placebóra, ott a gyógyszerválasz is arányosan kisebb volt. A két változó tehát nem független egymástól, hanem közös hatásra (a placebohatásra) vezethető vissza. Amikor a gyógyszervizsgálatokat különböző antidepresszánsok szerint csoportosították, még nagyobb volt a meglepetés: a vizsgálatokban olykor kontrollként alkalmazott, depresszióra nem is ható gyógyszerek ugyanolyan hatásosak voltak, mint az antidepresszánsok. Vagyis bármit kapott a beteg, javult az állapota.

Most jön a "talán". A placebokutatásban ismert az úgynevezett "aktív placebo" fogalma, ami olyan szert jelent, amely az éppen vizsgált betegségben biztosan hatástalan, de vannak mellékhatásai, például szédülést, gyomorpanaszokat, erősebb szívdobogást okoz. Az aktív placebo alkalmazása azért nagyon trükkös, mert amikor egy beteg gyógyszervizsgálatban vesz részt, részletesen tájékoztatják, hogy lehet, hogy placebót fog kapni, lehet, hogy aktív gyógyszert, és ez utóbbi esetben ilyen és ilyen mellékhatásokat tapasztalhat. A beteg tehát ki van képezve, hogy felismerje, melyik csoportba került. Mivel az ilyen vizsgálatokba gyógyulni vágyó, erősen motivált betegek jelentkeznek, módfelett örülnek, ha a mellékhatásokból rájönnek, hogy az aktív hatóanyagot kapták. Ez egy további placebohatás-növekedést okoz, ami Kirschék szerint megfelelhet annak a 25 százalékos fölénynek, amit a semleges placebo és az antidepresszánsok hatása közt kimutattak.

Hogy vajon a betegek tényleg rájönnek-e, mit kapnak, azt kikérdezéssel ki is derítették, és innen tudjuk, hogy a betegek legalább 80 százaléka pontosan tudta, melyik csoportba sorolták. A pszichiátereket is kikérdezték, s ők meg pláne tudták a mellékhatásokból. Ez azt is jelenti, hogy a kettős vakság, vagyis a vizsgálat elfogulatlansága, következőleg pedig minden eredmény kétséges. A beteg jobban hisz a kezelésben, ha rájön, hogy aktív szert kap, a pszichiáter pedig akaratlanul is pozitívabban értékeli a beteg javulását.

A vakság megtörésének hatását jelzi például az a C-vitamin-vizsgálat, amelyben először úgy tűnt, a nátha alatti C-vitamin-szedés lerövidíti a nátha lefolyását. Egy újabb elemzés azonban kimutatta, hogy ez csak azokra volt igaz, akik otthon kinyitották a kapszulát, és megtudták, hogy tényleg C-vitamint kapnak. A pszichiáterek "vakságát" is vizsgálták, és több vizsgálat bizonyította, hogy ha a pszichiáter úgy ítélte meg (olykor akár tévesen is), hogy a beteg aktív szert kap, akkor állapotát és javulását pozitívabban értékelte.

Visszatérve a "talán"-ra, sajnálatos módon tehát az említett kis 25 százalékos gyógyszerfölény valószínűleg nem a gyógyszer specifikus depresszióellenes hatásának tulajdonítható, hanem a mellékhatások kiváltotta extra lelkesedésnek. Bizonyítja ezt az is, hogy amikor klinikai vizsgálatokban antidepresszánsokat aktív placebóval hasonlítottak össze, kilenc vizsgálatból hétben az antidepresszáns nem volt hatékonyabb a placebónál. Merthogy mindenki azt hitte, hogy az "igazit" kapja. A Prozac klinikai vizsgálatainak elemzése is azt bizonyította, hogy a Prozac hatásossága igen szoros kapcsolatban állt az észlelt mellékhatások mértékével. Amelyik vizsgálatban sok mellékhatást tapasztaltak a betegek, ott jobban hatott a Prozac.8

A gyógyszergyárak természetesen nem alkalmaznak aktív placebokontrollt.

Kirschék zárógondolata: lehet, hogy az antidepresszánsok csak jó drága placebók?

Kettős vakság és egyéb hiedelmek

Mondhatná az olvasó, hogy a tüdőgyulladás sem azért múlik el, mert hiszünk az antibiotikumban. Ez így is van. De a mentális problémákra tervezett gyógyszerek kérdése más tészta. A mentális zavarok (lehangoltság, alvászavar, szorongás stb.) jó részét elsősorban szintén mentális jelenségek (negatív gondolatok, aggodalmaskodás, magányérzet stb.) okozzák. A hiedelmek tehát rendkívül erősen hatnak a lelki bajokra, hiszen a lelki bajok maguk is hiedelmek. Depresszió esetén az a beteg hiedelme, hogy a jövő kilátástalan, hogy ő értéktelen, és a helyzetén nem segíthet semmi. Ezért a vizsgálatok mellékesnek tűnő körülményei például a beteg és az orvos tudása arról, hogy mi van a tablettában, erős torzító hatásként jelenhet meg az aktív szer javára, mivel pozitív hiedelmeket ébreszt a betegben. Hogy mi minden gerjeszthet gyógyszerhatást növelő hiedelmet, arra bemutatok néhány illusztratív példát.

Egy vizsgálatban orvostanhallgatók piros vagy kék tablettát kaptak, mindkettő valójában szőlőcukor volt. A pirostól izgatottak lettek, a kéktől elálmosodtak. Azoknál, akik két piros vagy két kék tablettát kaptak, még erősebb volt a hatás. A tabletták színe tehát rejtett elvárásokat mozgósított.

Egy altatószer-vizsgálatban, kék és narancsszínű tablettákat készítettek mind az altatóból, mind a placebóból. A tabletta tartalmától független volt a hatás: a kék színű tablettáktól gyorsabban aludtak el a betegek.

Egy vizsgálatban ugyanarra a nyugtatóra a szorongó betegek jobban reagáltak, ha a bevonata zöld, mint ha piros volt.

Dr. Seymour Fisher és munkatársai arra vettek rá pszichiátereket, hogy mutassanak lelkesedést vagy szkepszist a szorongáscsökkentők felírásakor. A lelkes pszichiáterek által felírt szorongáscsökkentő hatott, a szkeptikus pszichiáterek által felírt nyugtató nem volt hatásosabb, mint a placebo.9

Dr. Eberhard H. Uhlenhuth és munkatársai két pszichiáter beteganyagát követték. Az egyikük ellenezte a gyógyszeres kezelést, a másikuk preferálta azt. Csak az utóbbi betegeinél mutatott a szorongáscsökkentő gyógyszer fölényt a placebóval szemben.10

Dr. K. B. Thomas beszámol egy vizsgálatról, amelyben 200 bizonytalan tünetekről panaszkodó beteget véletlenszerűen egy negatív és egy pozitív konzultációs stílust mutató orvoshoz irányítottak. Mindkét orvos ugyanazt a hatástalan pirulát adta, de egyikük pontos diagnózissal szolgált és melegen biztosította a beteget, hogy napokon belül jobban lesz, a másik kijelentette, hogy fogalma sincs, mi a baja a betegnek, "de talán próbálja meg ezt a tablettát". Két héttel később a pozitív konzultáción részt vett betegek 64 százaléka volt jobban, a másik csoportból 39 százalék.11

Egy 1996-os vizsgálatban antidepresszánsokat, placebót és pszichoterápiát hasonlítottak össze depresszió kezelésében. Kiderült, hogy a javulásra a legnagyobb hatása az orvosok és betegeik között kialakult pozitív kapcsolatnak volt.12

Dr. Fabrizio Benedetti és munkatársai ravasz vizsgálatban betegeknek szorongáscsökkentőt adtak infúzióban, de egy ponton észrevétlenül kikapcsolták a gyógyszer adagolását. Mivel a betegek semmit nem vettek észre, továbbra sem szorongtak. Ha viszont látványosan közölték, hogy most aztán vége a Seduxen-adagolásnak, a betegek rögtön szorongani kezdtek. Fordítva is működött a dolog: ha észrevétlenül kezdték az infúzióba belekeverni a Seduxent, a betegek nem vették észre és szorongtak tovább, amíg meg nem tudták, hogy már nyugodtnak kéne lenniük.13 Más vizsgálatokban, ha egy izgató szert úgy adtak be, hogy az nyugtató, a vizsgálati személyek álmosak lettek tőle. Az altatók akkor hatnak, ha altatóként veszik be őket, a fájdalomcsillapítók pedig akkor, ha fájdalomcsillapítóként adják.

Dr. James S. Goodwin és munkatársai 1979-ben arra mutattak rá, hogy az orvos tudása egy újabb, hatékonyabbnak ígérkező gyógyszerről befolyásolja a hatásvizsgálatban a betegek gyógyszerre adott válaszát. Például a cimetidin nevű fekélyellenes gyógyszer a különböző hatástani vizsgálatokban fokozatosan egyre rosszabb eredményt mutatott a ranitidin nevű szintén fekélyellenes szerrel szemben, holott a betegek nem tudták, melyik szert kapják a klinikai próba során. A magyarázat az volt, hogy orvosi körökben elterjedt, hogy a ranitidin sokkal hatásosabb, és az orvosok akarva-akaratlan közvetítették tudásukat a betegek felé.14

A legmeggyőzőbb az a vizsgálat, amely Rosenthal-effektus néven vonult be a tudománytörténetbe. Genetikailag azonos patkánytörzsből képeztek két csoportot, és az egyik csoportot úgy adták át a kísérletvezetőknek, hogy rendkívül tanulékonyak, a másik csoportot úgy, hogy nagyon buták. A kísérletvezetők később arról számoltak be, hogy a "tanulékony" patkányok rendkívül intelligensek, a kísérletvezetők másik csoportja vért izzadt a "buta" patkányokkal.15

E vizsgálatok nagy tanulsága, hogy a beteg javulását nemcsak az ő hiedelmei, hanem az orvos hiedelmei is erősen befolyásolják. Nem árt tudni, hogy az ilyen antidepresszáns-vizsgálatokban hetente akár három órát is foglalkoznak a beteggel, így vizsgáló és beteg közt igen szoros kapcsolat alakulhat ki. Képzeljük magunkat annak a pszichiáternek a helyébe, aki rájön, hogy betege placebót kapott. Óhatatlanul úgy érzi, hogy egy kicsit becsapja a beteget, és ettől óhatatlanul más lesz a rejtett metakommunikációja, mint ha konstatálja, hogy a beteg aktív hatóanyagot kap.

Kirsch visszavág

Gondolhatnánk, hogy Irving Kirsch és Guy Sapirstein 1998-as cikke mély önvizsgálatba taszajtotta az antidepreszszáns-ipart, és komoly lelkiismereti válságot idézett elő számos pszichiáterben, tekintve, hogy az antidepresszánsoknak igen komoly mellékhatásaik vannak, többek közt fokozzák az öngyilkossági és gyilkossági késztetéseket is. Csakhogy a gyógyszergyárak már sokkal előbb és sokkal jobban tudták, mint Kirsch, hogy mi az ábra. Ezért előremenekültek, és felbérelt pszichiátereik nekiláttak szétcincálni Kirschék állításait. Talán jobban tették volna a gyógyszergyárak, ha lapítanak, mert Kirsch és munkatársai válaszként 2002-ben újabb elemzéssel rukkoltak elő, de ekkor már célzottan az antidepresszánsok hatásosságát vizsgálták.16 Lekérték az FDA-hoz benyújtott antidepresszáns-vizsgálatok anyagát, és kiválasztották a 2002-ben leggyakrabban felírt hat SSRI vizsgálatait. Ezek a Prozac, a Seroxat, a Zoloft, az Efectin, a Seropram és a Serzone. (A Serzone-t 2002-ben kivonták a forgalomból, mert 26 ember bizonyítottan a szer miatti májkárosodásban meghalt.) Negyvenhét vizsgálatot elemeztek újra, és az derült ki, hogy huszonkettőben az antidepresszánsok a placebóval voltak egyenértékűek. Magyarán a vizsgálatok felében teljesen mindegy volt, mit kapott a beteg.

Közbevetőleg: hogy lehet ilyen gyógyszereket törzskönyvezni? Jól néznénk ki, ha mondjuk tüdőgyulladásra olyan gyógyszereket kapnánk, amik nem hatnának jobban, mint a szőlőcukor. Akkor csak a mázlin múlna, hogy túléljük-e a betegséget. A kérdés tehát jogos, a válasz furcsa. Az FDA ugyanis csupán azt követeli meg, hogy legyen két vizsgálat, amelyben az aktív szer statisztikai értelemben jobbnak bizonyul a placebónál, de azzal nem törődik, hogy a két pozitív eredmény mellett hány negatív eredmény születik, azzal meg pláne nem törődik, hogy a "statisztikai fölénynek" van-e gyógyászati értelme. A negatív eredmények semmibevétele olyan, mintha céllövőversenyen azt mondanánk, hogy csak a tízes találatokat tessék számolni, a többi nem érdekes. Hiszen a negatív eredmények azt igazolják, hogy az antidepresszánsok hatástalanok.

Na de lássuk, mi a helyzet a pozitív eredményekkel! Kirschék elemzése kimutatta, hogy az úgynevezett pozitív eredmények azt jelentik, hogy a depressziót mérő skálán átlagosan 25 pontot adó betegek 1,8 ponttal javultak jobban a placebóhoz képest. Ez klinikai értelemben teljesen jelentéktelen változás, olyan, mint a 42 fokos és 41,5 fokos láz közti különbség. Hatékonynak nevezne valaki egy lázcsillapítót, amelyik ilyen arányban vinné le a lázat, miközben impotenciát, émelygést, szédülést, székrekedést, fejfájást okoz?

Tegyük fel, Kirsch és munkatársai gonosz, rosszindulatú emberek, akik csak azon törik magukat, hogyan tegyenek keresztbe szegény gyógyszergyáraknak, amelyek az emberiség üdvére fáradoznak. Mit mondanak más elemzések?

Az első, triciklikus típusú antidepresszánsok elemzései nem szívderítőbbek. Jeffery B. Morris és Aaron T. Beck 1974-es elemzése 33 százalékban találta negatívnak a vizsgálatokat.17 Dr. S. C. Rogers és dr. P. M. Clay 1975-ös elemzése szerint a vizsgálatok 64 százalékában maradt alul az antidepresszáns a placebóhoz képest,18 dr. D. M. McNair pedig a betegek értékelése alapján a vizsgálatok 80 százalékát ítélte negatív eredményűnek.19 A Medical Research Council 1965-ös összefoglalója az antidepresszánsokat a placebóval találta egyenértékűnek.

Roger P. Greenberg és Seymour Fisher 1989-ben tizenhat antidepresszáns igen körültekintően kivitelezett klinikai vizsgálata elemzésekor a vizsgálatok 62 százalékát találta negatív eredményűnek. Greenberg és Fisher 1997-es, újabb kutatásokat is magában foglaló elemzése szerint a vizsgálatok 30-40 százaléka negatív eredményű.20 Az Agency for Health Care Policy and Research 1999-es összefoglalója szerint 270 antidepresszáns-vizsgálatból mindössze 80 bizonyult az antidepresszánsokra nézve pozitív kimenetelűnek. Kirsch és munkatársai egy harmadik elemzése szerint a gyógyszergyárak által végzett hatásvizsgálatok 57 százaléka zárul negatív eredménnyel.21 Dr. Arif Khan és munkatársai elemezték az 1985 és 2000 közt az FDA-hoz benyújtott antidepresszáns-vizsgálatokat, és pozitív eredményt a vizsgálatok 40 százaléka tudott felmutatni.22 Dr. Hans Melander és munkatársai 2003-ban a svéd gyógyszer-engedélyezési hatóságoknak benyújtott 42 antidepresszáns-vizsgálatból 21-et találtak pozitív kimenetelűnek.23 A pozitív kimenetel mindig azt jelenti, hogy az antidepresszánsok ezekben a vizsgálatokban 10-20 százalékkal jobbak, mint a placebo.

Ha az antidepresszánsok valóban hatásos szerek volnának, akkor nem fordulhatna elő, hogy sok millió dollárba kerülő, körültekintően megtervezett vizsgálatok - minden pozitív torzító hatás ellenére - 40-50 százalékban negatív eredménnyel zárulnak, a pozitív eredmények pedig épp csak szignifikánsak.

Az elhallgatott igazságok

A helyzet azonban még ennél is roszszabb. A gyógyszergyárak igen sok negatív eredményű vizsgálatot eltitkolnak, jóllehet elvileg törvény kötelezi őket minden vizsgálat regisztrálására. Sorra derülnek ki újabb és újabb elsunnyogott vagy a negatív eredmények láttán időnek előtte félbeszakított vizsgálatok. (Hallgatásra kötelezett, megfenyegetett kutatók tárják őket a világ elé.) Sok vizsgálat független újraelemzése ellentétes - negatív - eredményt hoz ki a nyers adatokból, mint amit a gyógyszergyári szakemberek produkáltak.

Rengeteg bírálat éri a vizsgálatok kivitelezését is. A klinikai vizsgálatok bevezető szakaszában mindenki placebót kap (csak épp elfelejtik ezt közölni), és aki már erre is javul, azt kapásból kizárják a vizsgálatból, hogy a későbbiekben növeljék az aktív szer fölényét. Akiről kiderül, hogy korábban már szedett antidepresszánst, de nem reagált rá, azt is kizárják - ne rontsa a statisztikát! Több vizsgálat bizonyította, hogy a kizárási kritériumok alkalmazása miatt egy átlagos pszichiátriai ambulanciáról antidepresszáns-recepttel távozó betegek kb. 15 százaléka lenne beválogatva klinikai vizsgálatba. Ez azt jelenti, hogy a betegek 85 százaléka úgy kap gyógyszert, hogy soha nem volt vizsgálva, hogyan hatna az ő betegségkonstellációjukra az antidepresszáns. Itt olyasmire kell gondolni, hogy a depresszió öngyilkossági gondolatokkal, szorongással, súlyos személyiségproblémákkal, alkoholizmussal stb. társul. Ilyen betegek nemkívánatos személyek a vizsgálatokban. Az eredmények ilyen általánosítása olyan, mintha minden tüdőbetegnek ugyanazt az antibiotikumot írnánk fel, csak mert a szer hatásosnak bizonyult a tüdőgyulladás egy típusában.

Modern aranyhamisítók

Az alábbiakban nem csak antidepreszszáns-vizsgálatokkal kapcsolatos elemzéseket idézünk, hiszen itt a gyógyszercégek általános gyakorlatáról van szó, nincsenek külön csak antidepresszánsokat gyártó cégek.

Független kutatók számos elemzésben mutatták ki, hogy a gyógyszervizsgálatok eredménye attól függ, hogy gyógyszergyár szponzorálta-e vagy non-profit szervezet. Dr. Justin E. Bekelman és munkatársai 2003-as elemzése szerint a gyógyszergyárak által finanszírozott kutatások 3,6-szor valószínűbben hoznak ki pozitív eredményt a vizsgált gyógyszerrel kapcsolatban.24 Dr. Mohit Bhandari és munkatársai 2004-es elemzésében 332 klinikai vizsgálatot elemeztek, és kétszer valószínűbbnek találták, hogy a gyógyszergyárak által finanszírozott kutatás az elvárt pozitív eredménnyel szolgál.25 Ugyanerre a következtetésre jutottak Bekelman és munkatársai 2003-ban 1140 vizsgálat elemzésével.

A pozitív kimenetelt gyakran már "gyárilag" beépítik a klinikai próbába, például amikor konkurens gyógyszerrel hasonlítják össze a cég gyógyszerét. Ilyenkor a konkurens gyógyszert alacsony dózisban adják, hogy ne hasson, vagy túl magas dózisban, hogy több legyen a mellékhatás. Szokásos trükk, hogy rosszul felszívódó formában adják a konkurencia gyógyszerét. Dr. Helle Krogh Johansen és dr. Peter C. Gøtzsche 1999-ben két gombaölő szer hatékonyságát akarta összehasonlítani a megjelent vizsgálatok alapján. A régebbi szer közismerten csak injekcióban szívódott fel jól, másként adva nem is hatott. Az elemzett 15 vizsgálatban a betegek 79 százaléka mégis szájon át kapta a szert, s így a másik gombaölő szer fölényesen győzött. A szerzők megtudakolták a vizsgálatokat vezető kutatóktól, miért történtek a dolgok így, de választ nem kaptak.26

Nagy vihart kavart dr. Fred E. Silverstein és munkatársai 2000-es kutatási beszámolója.27 A szerzők egy új gyulladáscsökkentő szer hatását hasonlították össze korábbi gyulladáscsökkentő és fájdalomcsillapító szerekkel. Az új hatóanyag piaci forgalma ekkorra már 3,5 milliárd dollár volt. Már ennél kevesebbért is szokás ölni - gyakorlatilag itt is ez történt. A 8059 betegen lefolytatott vizsgálatban hat hónapos követés során azt kapták eredményül, hogy az új szer sokkal hatékonyabb, és kevesebb gyomor- és bélrendszeri problémát (pl. vérzést) okoz, mint a korábbi szerek. Csakhogy a cikk publikálásakor a szerzőknek már birtokában volt a 12-15 hónapos követés eredménye is, amely viszont azt bizonyította, hogy az ajánlott és biztonságosabbnak minősített szer hosszú távon sokkal nagyobb arányban okoz gyomor- és bélvérzést, és háromszor gyakrabban súlyos szív- és érrendszeri elváltozásokat. A tanulmány szerzői mind a gyártó cég alkalmazottjai vagy konzultánsai voltak. Az ügyet kommentálva dr. Catherine D. DeAngelis, a JAMA vezető szerkesztője a Washington Postnak azt nyilatkozta, hogy a szerkesztők és a lektorok csak a benyújtott cikkeket elemezhetik, és "nem verhetünk bambuszszálkát a körmük alá. Ha hazudni akarnak, hazudhatnak."28

Publikációs trükkök

Hogy a semmiből hogyan lesz a hatékony propaganda révén mindenkit megváltó szer, azt jól szemlélteti a gyógyszergyárak tudományos publikálást befolyásoló gyakorlata. Számos elemzés jelent meg szaklapokban arról, hogy a gyógyszergyárak szelektíven publikálják eredményeiket, vagyis a pozitív vizsgálati eredmények villámgyorsan megjelennek, a negatívak pedig évek múltán vagy soha. Dr. Matthias Egger és dr. George Davey Smith 1998-as elemzésükben kimutatták, hogy a sikeres vizsgálatok háromszor valószínűbben jelennek meg, mint a sikertelenek.29 Dr. Sameer S. Chopra 2003-as tanulmányában egy esetet elemez, melyben egy gyógyszercég hét évig visszatartott a publikálástól egy vizsgálatot, amely azt bizonyította volna, hogy a széles körben felírt hormonpótló nem hatásosabb, mint a generikus, olcsóbb konkurens gyógyszer.30 Ez a hét év késlekedés százmilliókat hozott a konyhára, utána meg úgyis lejárt a gyógyszer szabadalmi joga.

Dr. Heikki M. Frick és munkatársai egy koleszterinszint-csökkentő szert vizsgáltak rövid és hosszú távon.31 A két vizsgálati ág eredménye egy időben állt a rendelkezésükre, de mivel a rövid távú vizsgálat pozitív volt, ezt villámgyorsan publikálták, és évek során 450 tudományos publikáció idézte őket. A hosszú távú alkalmazás vizsgálata azonban igen kedvezőtlen eredménnyel zárult, ezért ezt csak hat évvel később publikálták egy jelentéktelen lapban, és ezt csak tizenheten idézték a későbbiek során.

Egy napjainkban sikeres antidepresszáns, a Seroxat körül szabályos krimihangulat alakult ki. A szakmában 329-es vizsgálatként emlegetik. Lelkiismereti válságba került kutatók belső, bizalmas iratokat csempésztek ki a GlaxoSmithKline gyógyszergyárból, amely arról rendelkezett, hogy az egyébként negatív eredményű és a fiatalokból álló vizsgálati csoportban nagy öngyilkossági kockázatot előidéző vizsgálatot miként "menedzseljék". Hát úgy menedzselték, hogy született belőle egy lelkes kutatási beszámoló dr. Martin B. Keller és munkatársai tollából, amely szerint ez az antidepresszáns forradalmasítja majd a fiatalkori depresszió kezelését. Keller azt nyilatkozta, hogy "Ez az első alapvető bizonyítéka a biztonságos és hatékony antidepresszáns-kezelésnek fiatal korban... Reményeink szerint ez a vizsgálat megérteti a klinikusokkal és a családokkal, hogy mit tehetnek a hatásos kezelés érdekében a depressziós tinédzserekkel."32 Ma az ügy ott tart, hogy New York állam főügyésze csalás vádjával beperelte a gyógyszercéget. Keller meg, mintha mi sem történt volna, dolgozgat tovább, oktat az egyetemen, csak egy ideje nyilatkozni nem szeret.

"Sikeres" és "sikertelen" természetesen nem tudományos, hanem gyógyszergyári fogalmak. A tudomány jobban szereti az "igazoló" és "cáfoló" jelzőket. Ha egy szer nem hatásos (vagyis a vizsgálat "sikertelen"), az tudományos szempontból legalább annyira fontos, mint az, hogy ha a gyógyszer hat.

A több ezer orvosi szakfolyóiratban megjelent vizsgálati eredményeket időnként kormányzati szakértői bizottságok összegzik, és ezekből az orvosokra nézve kötelező kezelési ajánlásokat készítenek. A gyógyszergyárak stratégiája arra irányul, hogy az ő gyógyszerüket ajánlják legjobban. Ennek érdekében tartják viszsza a negatív eredmények publikálását, ill. ugyanazt a pozitív kimenetelű vizsgálatot többször publikálják, több független vizsgálatnak álcázva. Dr. Peter C. Gøtzsche 1989-es elemzésében 244 pozitív kimenetelű vizsgálatban 44 volt a többszörösen publikált. Volt olyan vizsgálat, amelyet ötször jelentettek meg, nem említve, hogy az adatokat már publikálták. Mit csinálnak a kormányzati szakértők? Összeszámolják, hány vizsgálat szól egy adott gyógyszer mellett és hány ellene. De ha hamisak a pozitív eredmények, ha ráadásul többszörösen publikálják őket, a negatívakat meg elhallgatják, akkor mit ér bármiféle "független" elemzés? Szaklapok régóta írnak erről a problémáról, és megfogalmazzák, hogy épeszű elemző nem támaszkodik csak a publikált vizsgálatok adataira. Egger és Smith 1998-ban például kimutatták, hogy egy véralvadásgátló publikált vizsgálatainak, illetve a nem publikált, de létező vizsgálatainak elemzése teljesen ellentétes következtetésekre vezetett.33 Dr. Deborah E. Barnes és dr. Lisa A. Bero 1998-ban a paszszív dohányzás káros vagy nem káros hatását elemző összefoglalókat elemezte végkövetkeztetéseik szempontjából.34 A 107 tanulmányból 39 arra következtetett, hogy a passzív dohányzás ártalmatlan. Ebből a 39-ből bizonyíthatón 29-et dohánygyáraktól anyagi függésben álló kutatók írtak.

Kik azok a fantomszerzők?

A fantomszerző az a kis névtelen alkalmazott (régen "négernek" nevezték), aki a gyógyszergyárak reklámcégeinél előre megadott szempontok szerint megír egy tudományosnak látszó cikket. A reklámcég ezután megvásárol neves szakembereket, akik nevüket adják a cikkhez, mintha ők írták volna, és végül a cikket megjelentetik egy szaklapban.

Dr. Annette Flanagin és munkatársai 1998-ban három élvonalbeli és három másodvonalbeli orvosi szaklap 809 tanulmányát elemezték, vagy inkább nyomozták le.35 Összesen 93-at találtak fantom által írottnak. Az élvonalbeli lapokban megjelent összefoglaló (review) cikkek közt 16 százalék volt fantomírás. Ez azért döntő, mert a szakemberek nagymértékben támaszkodnak az összefoglaló tanulmányokra, bízva azok objektivitásában. Antony Barnett 2003-as, a The Observerben megjelent oknyomozó riportjában azt állítja, hogy az orvosi szaklapokban megjelent cikkek fele fantomírás.36

Melody Petersen szakújságíró a New York Timesban 2002-ben megjelent írásában egy epilepszia-gyógyszer, a Neurontin történetét ismerteti.37 A gyógyszert csak kiegészítő terápiaként és csak epilepsziára alkalmazva fogadták el hivatalosan. A Warner-Lambert nevű cég azonban szerette volna, ha önálló szerként, továbbá figyelemzavaros gyerekeknél, neurológiai fájdalmakban, mániás depressziós betegségben, migrénben, gyógyszer- és alkoholmegvonás során kialakuló epilepsziás rohamokban és "nyugtalan láb" szindrómában is alkalmazzák, jóllehet a klinikai vizsgálatok nem igazolták a szer hatékonyságát e kórképekben. Semmi baj, mondták a cégnél. Az orvosok egy már bevezetett gyógyszert saját szakállukra felírhatnak más kórképekben is, csak meg kell őket győzni arról, hogy érdemes. A gyártó cég tehát olyan cikkeket rendelt, amelyek igazolni látszanak a szer hatásosságát ezekben a kórképekben is, és lefizetett orvosok neve alatt publikálta azokat. Az ügyet a bostoni államügyészség perre vitte, melynek során kiderült, hogy a gyártó cég nemcsak fantomírásokat alkalmazott a szer nem igazolt indikációs területeken való elterjesztéséért, hanem fizetett azoknak az orvosoknak is, akik sokat írtak fel a szerből. A cég két reklámcéget kért fel fantomírások készítésére, cikkenként 12 000 dollárt fizetett, s az orvosok, akik nevüket adták a cikkekhez, fejenként ezer dollárt kaptak. 2000-ben a kampány hatására a gyógyszert 78 százalékban olyan betegségekben írták fel, amelyekben hatása nem volt igazolva. A perben több szakértő számolt be arról, hogy betegei állapota romlott a szer hatására. A cég arra is igyekezett rávenni az orvosokat, hogy a szükségesnél nagyobb dózisban írják fel a szert - hogy jobban fogyjon. Az ügyet David P. Franklin, a Harvard Medical School kutatóorvosa robbantotta ki, aki fizetett tanácsadója volt a cégnek, de látva a gyógyszer kapcsán elkövetett illegális tevékenységet, kilépett a cégtől, és bizonyítékokat nyújtott be a bíróságnak. Az utódcég, a Pfizer, 430 millió dollárt fizetett azért, hogy elejtsék a vádat. Dr. David Dunner, a Washingtoni Egyetem pszichiátriai részlegének munkatársa beismerte, hogy fantomírása jelent meg 1995-ben a European Neuropsychopharmacology nevű szaklapban (az akkor még önálló vállalat) SmithKline-Beecham megrendelésére. Dunner részletesen elemezett vizsgálatokat annak bizonyítására, hogy a Seroxat még a placebónál is kevésbé fokozza az öngyilkossági hajlamot, azaz biztonságos. Dunner azonban sosem látta a valódi adatokat, csupán a gyógyszergyár rakta elé, mit kell megírnia. A professzor akkor vallotta be az igazságot, amikor a SmithKline-Beecham ellen indított perben a gyógyszergyár védelme éppen az ő cikkét akarta bizonyítékként felhasználni. A perben a bíróság egyébként bizonyítottnak találta, hogy Donald Schell Seroxat hatása alatt ölte meg feleségét, lányát, unokáját, és végzett önmagával is, és 6,4 millió dollárt ítélt meg a rokonoknak.

Ne marj abba a kézbe, amely enni ad neked!

A gyógyszergyári kutatásokban részt vevő kutatók nem rendelkeznek a nyers adatokkal, hanem általában a gyógyszergyári alkalmazottak által készített táblázatokból dolgoznak. Ez már önmagában aláássa a kutatás függetlenségét, és a cég anyagi érdekeinek rendeli alá a tudományosnak álcázott vizsgálatokat. A kutatóknak mindenféle titoktartási fogadalmakat kell aláírniuk, melyek megszegése esetén súlyos pereket helyeznek kilátásba ellenük. Természetesen időnként egy-egy kutató nem bírja el annak a lelkiismereti nyomásnak a terhét, hogy részt vegyen olyan ügyekben, amelyek nyilvánvalóan ártanak a betegeknek. Ilyenkor következik a zsarolás, fenyegetés, elbocsátás.

Dr. Nancy Olivieri, a torontói egyetem professzora és kutatóorvosa figyelmeztette betegeit, hogy az általa tesztelt szer mérgező hatású. A kutatást támogató cég egy nem nyilvános szerződésre hivatkozva megszüntette kutatói alkalmazását. Olivieri publikálta a szerre vonatkozó negatív eredményeit, a torontói egyetem pedig nem kitüntette bátorságáért, hanem elbocsátotta. A nagy nemzetközi tiltakozás hatására a professzort végül visszavették állásába.38

Betty J. Dong farmakológiai kutató 1987-ben szerződött a Flint Laboratories céggel, hogy teszteli a cég egy szintetikus hormonját. Az idő tájt a készítmény piacvezető volt, naponta hatmillióan szedték, és ez volt a legdrágább készítmény a hormonpótló szerek között. A cég azt várta, a vizsgálat kimutatja, hogy az ő gyógyszere a legjobb, de az derült ki, hogy semmivel nem jobb az olcsó készítményeknél. Dong meg akarta jelentetni eredményeit a JAMA-ban, ám a Flint perrel fenyegette meg a szerzőt, aki három hónap múlva vissza is vonta tanulmányát. A Flint megjelentetett egy fantomírást a vizsgálatról, melyben az általa készített hormon szignifikánsan hatásosabbnak bizonyult. Dong cikke pedig csak 1997-ben jelenhetett meg - de akkor már minek?39

David Healy professzor arról ismeretes, hogy tanulmányaiban rámutat az antidepresszánsok öngyilkossági hajlamot fokozó hatására, továbbá szakértő tanúként részt szokott venni olyan perekben, melyeket azon emberek családjai indítanak gyógyszercégek ellen, akik öngyilkosságot vagy gyilkosságokat követtek el antidepresszánsok szedése alatt. Healy állásajánlatot kapott a torontói egyetemen, de bemutatkozó előadásán taglalta az antidepresszánsok öngyilkosság-fokozó hatását, és pechére a hallgatóságban ott ült egy gyógyszergyári ügynök. Az állásajánlatot azonnal visszavonták. A döntés ellen 27 vezető kutató, köztük két Nobel-díjas is tiltakozott. Healy maradt Angliában.40

Kezelési ajánlások

2003-ban az egyik legnevesebb szaklapban, a The New England Journal of Medicine-ben nyolc szerző azt követelte, hogy tekintsék semmisnek a pár hónappal korábban megjelent cikküket, amit nem is ők írtak. A szerkesztői közlemény szerint a nyolc szerző egyike - hogy melyik, az titok - a másik hét nevét többször aláhamisítva jelentette meg a vizsgálatot. Gyanítható, hogy talán nem is létezett a vizsgálat, s a szerzők parasztáldozattal próbáltak kimenekülni egy kínossá vált helyzetből.

Afelől sem lehet nyugodt az álmunk, hogy legalább a kezelési ajánlásokat író bizottságokban független szakértők ülnek. Neves szakemberek nyilatkozzák, hogy nincs független szakértő, mert minden valamirevaló szakértőt már régen megkörnyékezett legalább öt gyógyszergyár, és immár tanácsadók, kutatásvezetők, ösztöndíjakat élveznek stb.

Az Egyesült Államokban 2004 nyarán kirobbant botrány jelzi az ügy komolyságát. Az American Heart Association (Amerikai Szív Társaság) és a kormányzati szervek által kiadott új koleszterincsökkentőkre vonatkozó klinikai ajánlást kilenc olyan szakértő állította össze, akikből nyolc anyagi érdekeltségi kapcsolatban állt koleszterincsökkentőt gyártó gyógyszercéggel.41 Az új ajánlás alapján további hétmillióra becsülik azon amerikaiak számát, akik a közeljövőben az ajánlás alapján koleszterincsökkentőt fognak szedni.

1994-ben az FDA elfogadott egy gyógyszert diabéteszes betegek kezelésére. A szert nagy ováció kísérte, a The New England Journal of Medicine-ben tanulmányok jelentek meg, melyek bizonyították, hogy a szer nem toxikus és jól tolerálható. A szert mintegy négymillióan szedték, nemcsak cukorbetegek, hanem fogyni vágyók és meddőségi problémákkal küszködők is. 1997-ben azonban az FDA már visszajelzéseket kapott, hogy a szer májkárosító hatású, de a gyártó cég és az FDA tanácsadó testülete egészen 2000-ig ellenállt a szer visszavonásának. Ez idő alatt 63 haláleset és 93 irreverzibilis májkárosodás lépett fel. A szert kormányzati pénzekből támogatott vizsgálatokban tesztelték, de mint kiderült, 22 vezető kutatóból 12 "pénzügyi támogatást" kapott a gyártó cégtől. Az FDA 12 fős tanácsadó testületéből, amely további harminc hónapig a piacon tartotta a szert, négy - szavazati jogú - tag szintén anyagi függésben állt a gyártó céggel.

Célkeresztben az orvosok

Világos, hogy a gyógyszergyár akármilyen csodagyógyszert kitalálhat, mit sem ér vele, ha az orvosok nem írják fel. A gyógyszergyárak tehát minden eszközt bevetnek azért, hogy az orvosokat rávegyék gyógyszereik felírására. A napjainkban éppen Magyarországon kibontakozó botrány, melyben kardiológusokról kiderült, hogy pénzt fogadtak el gyógyszergyáraktól, csak a jéghegy csúcsa. A magyar orvosok jelentős része burkolt vagy nyílt formában folyamatosan támogatást kap gyógyszergyáraktól, hogy most éppen néhányan pellengérre kerülnek, az vagy bűnbakképzés, vagy egy konkurens gyógyszercég piacszerző manővere. Hogy e cikkben magyar adatokat nem idézek, az azért van, mert ilyen vizsgálatok nincsenek. Amerikában és más országokban, ahol a civil érdekvédelmi szervezeteknek nagyobb hagyományai vannak, folyamatosan jelennek meg a cifrábbnál cifrább leleplezések. Orvosi szaklapok kutatásokat közölnek arról, hogyan manipulálják a gyógyszergyárak az orvosok receptírási szokásait. Az orvosok a legkülönfélébb ajándékokat, anyagi juttatásokat, utazási támogatásokat, továbbképzéseket, konferencia-részvételeket kapnak hűségük fejében. A megkérdezett orvosok azonban úgy vélik, őket aztán nem befolyásolják ezek az adományok - de miért ne fogadják el, ha ingyen van? Az Egyesült Államokban évente mintegy 30 milliárd dollárt költenek közvetlenül ilyen célokra.

Az antidepresszáns áldozatai

Depresszióban komoly kockázat az öngyilkosság, ezért sokat vizsgált kérdés, hogyan befolyásolják az antidepreszszánsok az öngyilkossági kísérletek és tervek számát. Az volna várható, hogy az antidepresszánsok csökkentik az öngyilkosság kockázatát, és a pszichiátria a gyógyszercégekkel karöltve szajkózza is ezt. A kutatási eredmények azonban nem ezt támasztják alá, hanem majdhogynem az ellenkezőjét. Az első figyelmeztető írások a nyolcvanas évek végétől jelentek meg szaklapokban. Dr. J. G. Edwards 1995-ös elemzése szerint antidepresszánsok szedése alatt az emberek 1 százaléka követ el öngyilkosságot.42 Ez persze még nem jelent ok-okozati kapcsolatot a gyógyszerszedés és az öngyilkosság közt. Azonban az ismételt követelések hatására 2004 tavaszán az FDA szakértő testülete meghallgatta több mint hatvan szülő és fogyasztói érdekképviselő beszámolóját azokról az esetekről, amelyekben az antidepresszánsok szedésének első hónapjában vagy az adagok emelésekor, vagy a gyógyszer hirtelen megvonásakor a gyógyszerelt személyek öngyilkosságot, önsértést vagy gyilkosságokat hajtottak végre, és azonnal kiadott egy állásfoglalást, amely felhívja a cégek, pszichiáterek, szülők és nevelők figyelmét arra, hogy fokozottan figyeljenek minden olyan személyre, különösen fiatalkorúra, aki antidepresszánst szed, mert fennáll az agresszív cselekmények kockázata. A tíz legmodernebb antidepresszáns kapcsán felkérték a gyártó cégeket, változtassák meg a gyógyszer-tájékoztatókat, belefoglalva a fokozott öngyilkossági veszélyt mint lehetséges mellékhatást.

A bejelentés csak a nagyközönséget lepte meg, a kutatók már régóta tudták ezt elemzéseik alapján. Az egyik legmodernebb antidepresszáns, a Seropram publikált és nem publikált klinikai vizsgálatainak összevont elemzése 7,1 százalékos öngyilkossági kockázatot mutatott a placebocsoport 3,6 százalékos kockázatával szemben.43 Az említett 329-es vizsgálatban a Seroxat-csoportban 5 százalékban, míg a placebocsoportban csak 1 százalékban jelentkeztek öngyilkossági késztetések vagy kísérletek. Ugyanezen antidepresszáns két nem publikált vizsgálatában az öngyilkossági kockázat 12,1 százalék volt, kétszerese a placebocsoporténak. Egy másik antidepresszáns, a Zoloft vizsgálatakor az aktív hatóanyag csoportban 2,6 százalékos, a placebocsoportban 1,1 százalékos volt a kockázat. Látható, hogy szinte minden vizsgálatban az antidepreszszáns-csoportban legalább kétszer gyakoribb az öngyilkossággal kapcsolatos esemény. Fontos mindehhez hozzátenni, hogy a gyógyszervizsgálatokban eleve kizáró ok, ha valakinek öngyilkossági fantáziái, tervei vannak, a vizsgálatban tapasztalt öngyilkossággal kapcsolatos jelenségek tehát a vizsgálat ideje alatt alakultak ki.

David Healy és Chris Whitaker 2003-as nagy elemzésükben kimutatták, hogy az antidepresszáns-vizsgálatokban az aktív hatóanyagot kapó csoportokban az öngyilkossági késztetések 2,2-szer gyakoribbak, a befejezett öngyilkosságok 6,8-szor gyakoribbak a placebocsoportokhoz képest.44 Az SSRI-kre leszűkítve az elemzést az öngyilkossági kísérletek kétszer, a befejezett öngyilkosságok 3,1-szer voltak valószínűbbek a gyógyszert kapó csoportokban. Kiemelve az egyik legsikeresebb antidepresszánst, a Prozacot, amely 15 éve van a piacon, kimutatták, hogy ennél az öngyilkossági esemény valószínűsége tízszer nagyobb, mint a placebocsoportokban.

Dr. Jed Boardman és dr. David Healy 2001-ben 2,5 millió North Staffordshire-i személy adatát felhasználva modellálta a kezelt és nem kezelt depreszsziósok öngyilkossági arányát, s arra következtettek, hogy az SSRI-kezelést kapottak relatív kockázata az öngyilkosságra 3,44, szemben az egyéb antidepresszánsokkal kezeltekkel vagy nem kezeltekkel.45

A kritikus elemzések tehát azt mutatják, hogy az antidepresszánsok nem védenek az öngyilkossággal szemben, ellenkezőleg, statisztikai értelemben jobban jár az, aki nem szed semmit, mert kevésbé valószínűen lesz öngyilkos.

Dr. Richard Tranter és munkatársai 2002-ben húsz teljesen egészséges önkéntest kértek meg antidepresszáns-szedésre, s kettőnél olyan intenzív öngyilkossági késztetések alakultak ki, hogy a kísérletet abba kellett hagyni.46 Gyógyszercégek is végeztek egészséges személyeken ilyen vizsgálatokat, de ezeknek csak töredékét publikálták, és természetesen öngyilkossági kockázatról szó sem esik bennük. Az egyik ilyen egészségeseken végzett nem publikált vizsgálat adataiból azonban kiderül, hogy a vizsgálatot abba kellett hagyni, mert minden résztvevőnél öngyilkossági gondolatok jelentek meg.

Mindezek az elemzések évtizedeken át a gyógyszergyárak leghevesebb ellenkezésébe ütköztek, ellencikkeket írattak, pereltek, fenyegetőztek. A másik módszer az ellenpropaganda.

Az SSRI-látomás

Az antidepresszánsok lelkes hívei úgy próbálják kerülő úton, spekulatív logikával igazolni az SSRI-k öngyilkosság elleni hatását, hogy azt akarják bizonygatni, hogy az egyes nemzeti statisztikákban javuló öngyilkossági arány a növekvő SSRI-fogyasztásnak köszönhető. Nem világos azonban, hogy ha néhány száz fős vizsgálatban az antidepresszánsok fokozzák, milliós nagyságrendben miért csökkentenék az öngyilkossági arányt. Ha egy országban, mint speciel Magyarországon, csökkenőben van az öngyilkossági arány, miért pont az SSRI-knek tulajdonítanánk ezt a hatást, és nem, mondjuk, a színes tévék, a márkás autók és a mobiltelefonok növekvő számának? Tudományos értelemben ezek az állítások ugyanannyira helytállóak, de inkább azt mondhatjuk, hogy az SSRI-magyarázattal együtt egyszerűen tudománytalanok. Sokáig toplistás volt az úgynevezett Gotland-szigeti vizsgálat. E kis svéd szigeten gyorstalpalón megtanították a családorvosokat a depresszió felismerésére, és a tanfolyam után két évig alacsonyabb volt az öngyilkossági arányszám, majd visszatért a korábbi szintre. Statisztikai elemzések azt bizonyították, hogy a csökkenés az öngyilkossági statisztikákban tapasztalható szokásos hullámzás egy hullámvölgye volt. A vizsgálatot soha többé nem sikerült megismételni, ez máris egy gyenge pont. Egy szerző, hogy kifacsarja Gotlandból, ami még kifacsarható, egy elemzésében azt állította, hogy a jobb depressziófelismerési arány miatt csökkent az öngyilkosságot elkövető depressziósok száma.47 A dolog szépséghibája, hogy a sziget össz-öngyilkossági arányszáma viszont ugyanaz maradt.

Egy magyar szerző egy külföldi folyóiratban megjelent cikkében elemzi a magyarországi öngyilkossági statisztikák területi eltérését.48 Mint írja, Magyarország egy etnikailag egységes kicsi ország, ezért a depresszió egyenletesen oszlik meg az egyes régiókban, így a régiónként eltérő öngyilkossági arányokat csakis az eltérő pszichiáterszám és az eltérő arányban felírt SSRI-mennyiség okozhatja. Csakhogy Magyarország etnikailag nem egységes (ezt csak ott veszik be, ahol minden magyart bajszos csikósnak képzelnek), továbbá jól ismert, többszörösen publikált adatok állnak rendelkezésünkre arról, hogy az ország keleti felében jóval magasabb a depresszióarány, mint a nyugati felében. A szerző arról nem közöl semmilyen adatot, milyen a pszichiátermegoszlás, arról sem, mennyi SSRI-t írnak fel megyénként, csak feltételezi, hogy az adatok úgy lehetnek, ahogy ő gondolja. Majd könnyedén levonja a következtetést, hogy ott kevesebb az öngyilkosság, ahol több az SSRI. Persze van egy sokkal egyszerűbb magyarázat: ott kevesebb az öngyilkosság, ahol boldogabbak az emberek. Az SSRI-hívők látomásukat világméretekre is kiterjesztik. Szerintük a fejlett országokban mindenhol azért csökken az öngyilkossági arányszám, mert nő az SSRI-fogyasztás. Ja, hogy Olaszországban, Írországban nem csökken? Az azért van, mondják, mert időközben nőtt az egyház toleranciája, ezért több öngyilkosságot jelentenek be. Olaszországban például 1988 és 1996 közt 50 százalékkal nőtt az SSRI-fogyasztás, de az öngyilkossági statisztika semmit nem változott. Szlovéniában nem tudunk az egyház növekvő toleranciájáról, de itt sem változott 10 év alatt az öngyilkossági arányszám, holott duplájára emelkedett az SSRI-fogyasztás. Az USA statisztikáit is érdemes megnézni, mert az USA az SSRI-k hazája és fő fogyasztója. Itt évről évre 10-30 százalékkal nő az antidepreszszáns-fogyasztás, mégis 1990-től 2000-ig 12,8 százezrelékről 10,7 százezrelékre csökkent a szuicid ráta, ami tíz év alatt 16 százalékos csökkenést jelent. A korcsoportonkénti elemzés azonban itt is egészen mást mutat: a 35-44 éves korcsoportban 1990-ben 15,3, 2000-ben 14,6 százezrelék volt az öngyilkossági arány, a 45-54 évesek közt az öngyilkossági ráta 1990-ben 14,8 százezrelék volt, 2000-ben 14,6 százezrelék. Ez azt jelenti, hogy 10 év alatt körülbelül fél emberrel lett kevesebb öngyilkos 100 000 lakosra vetítve. Dr. Mark Olfson és munkatársai 2003-as USA-ban lefolytatott vizsgálata szerint a regionális antidepresszáns-fogyasztás pozitív kapcsolatban állt az öngyilkossági rátával, vagyis minél több antidepresszánst szedtek egy régióban, annál több volt az öngyilkos.49

Dr. David Gunnell és dr. Deborah Ashby 2004-es angliai elemzése szerint az 55 év felettiek körében már az antidepresszánsok rohamos elterjedése előtt csökkenni kezdett az öngyilkossági arány.50 12-19 éves férfiak körében folyamatosan romlik, a 12-54 év között nők körében pedig stagnál az öngyilkossági arányszám a folyamatosan emelkedő SSRI-fogyasztás ellenére.

Dr. Wayne D. Hall és munkatársai 2003-ban arról számoltak be, hogy 1991 és 2000 közt Ausztráliában az antidepresszánsok hatásának tulajdoníthatóan csökkent az öngyilkosságok száma.51 Több kutató újraelemezte Hallék adatait, és pont az ellenkező eredményre jutottak. Dr. Peter H. Ankarberg rámutat, hogy a 25-34 évesek közt az antidepresszánsok fogyasztása a vizsgált évtizedben hatszorosára nőtt, miközben az öngyilkossági arányszám is 17 százalékkal emelkedett körükben.52

Az SSRI-k és a nemzeti öngyilkossági statisztikák összekapcsolása Rihmer szándékától függetlenül gyógyszergyári propaganda, ami bizony visszafele sül el, ha a vizsgálatokban kapott fokozott öngyilkossági kockázatot nemzeti méretekre vetítjük. Ha visszaidézzük Boardman és Healy 2001-es elemzését, akkor sajna arra kell következtessünk, hogy a növekvő SSRI-fogyasztás nem csökkenti, hanem éppenséggel növeli az öngyilkossági arányszámot.

Kamu vagy nem kamu?

Néhány dolgot a tisztánlátás kedvéért érdemes tisztázni. Az antidepresszánsokat kezdetben olyan depressziós betegeken találták hatékonynak, akik biológiai okokból voltak depressziósak. Dr. A. Raskin és dr. T. H. Crook például 1976-os vizsgálatukban egyértelműen azt találták, hogy az endogén depressziós betegek javulnak antidepresszánsra, a neurotikus depressziósok pedig bármire (gyógyszerre is, placebóra is).53 Sok kutató ma is úgy tartja, hogy ebben az endogén típusban az antidepresszánsok hatékonyak. Dr. F. Angst és munkatársai (2002) 34-38 éve depressziósoknak diagnosztizált betegeknél az évtizedek alatt alkalmazott antidepresszáns terápiát erős védőfaktornak találták az öngyilkossággal szemben.54 E betegek azonban döntően biológiai depresszióban szenvedtek, 61 százalékuk az évek során legalább egyszer pszichotikus állapotba is került. Egy újabb keletű vizsgálatban, amit dr. Per Bech és munkatársai folytattak, szintén az derült ki, hogy a biológiai okokból depressziós betegek sokkal jobban javultak antidepresszáns-kezelésre.55 Ők viszont nem jelentenek komoly piacot. Abban a pillanatban azonban, amikor összemosták a biológiai és a környezeti hatásokra kialakuló depressziótípusokat egy közös kategóriába, létrejött ugyan egy potenciálisan kimeríthetetlen vásárlóréteg, de nem lehet klinikai antidepresszáns-vizsgálatokkal igazolni rajtuk, hogy az antidepresszánsok hatásosak. A gyógyszergyárak évtizedek óta makacsul hinni vagy már csak elhitetni akarják, hogy minden depresszió azonos gyökerű, csak súlyosságban különbözik egymástól; a vizsgálataik technikai okokból nem sikerülnek, de majd a következő jobb lesz.

Zárszó (bár az ügy nincs lezárva)

Hogy a rosszkedv, búbánat, dekadens életérzés vagy a szerelmi csalódás, házassági krízis és munkanélküliség okozta kétségbeesést vagy apátiát minek nevezzük, végül is definíció kérdése. Amerikában a depressziósokat évtizedeken át inkább szkizofrénnek, az angolok meg inkább depressziósnak diagnosztizálták. Akárminek nevezzük is ezeket a lelkiállapotokat, az az igazi kérdés, hogy hatnak-e rájuk az antidepresszánsok, és mint láttuk, az antidepresszánsok globális vizsgálata nem támogatja azt az optimizmust, amit egzotikus szigeteken rendezett, gyógyszercégek szponzorálta szimpóziumokon fizetett előadók harsognak. De hát akkor miért van az, hogy évente több millió ember elkerülhetetlen sorsként szedi ezeket a vegyületeket, elszenvedi a mellékhatásokat, némelyek öngyilkosok vagy gyilkosok lesznek, mások belegárgyulnak a megvonási tünetekbe a gyógyszer elhagyásakor? Csak mert elhitetik velük a rendelőkben és a médián keresztül, hogy az ő bajuk depresszió, s ennek egyetlen kezelési módszere a gyógyszer.

A gyógyszerkutatás profitorientált lett, a pszichiátria pedig a gyógyszercégek előretolt hadállása. A tőke semmivel sem szemérmesebb a gyógyszerüzletágban, mint mondjuk az alkohol-, a dohány-, az élelmiszer- vagy vegyiparban. A környezetünkbe mérgeket okádó vállalatok pontosan tudják, mekkora károkat okoznak az emberek egészségében, de inkább költséghatékonysági elemzéseik alapján leperkálják a környezetszennyezési bírságot, és űzik tovább bűnös tevékenységüket. Ugyanez elmondható a gyógyszeriparra is, és az azt akarva-akaratlanul kiszolgáló egészségügyre. Az orvos felelőssége elveszni látszik az információ- és dezinformációözönben, de sokan nem is bánják ezt annyira.

E cikk kereteiben csak érinteni tudtuk azt, milyen alantas eszközöket vet be rutinszerűen a gyógyszeripar, csak hogy piacra kerüljön egy új gyógyszerrel, vagy hogy piacon tartson egy ártalmasnak bizonyult gyógyszert, és növelje annak forgalmát. Per esetén sztárügyvédek védik őket, aztán végső esetben kiegyeznek a károsultakkal néhány millióban. De az ügyeknek sosem az a tanulsága, hogy ezt a tisztességtelen üzletpolitikát nem lenne szabad tovább űzni, hanem az, hogy legközelebb ügyesebben kell csinálni.

Pszichológus lévén végezetül hadd jegyezzem meg halkan és szerényen, hogy létezik egy pszichoterápia nevű eljárás, amely a pszichoszociális hatásokra kialakuló "depressziót" pszichoszociális hatásokkal kezeli - meglehetős sikerrel.

A cikkben használt rövidítések, kifejezések:

antidepresszáns: a depresszióra ható gyógyszer antipszichotikum: pszichotikus betegeknél használt gyógyszerek FDA: Federal Drug Administration, Szövetségi Gyógyszerészeti Hivatal (Egyesült Államok) JAMA: Journal of American Medical Association melankólia: a biológiai okokra visszavezethető depresszió hagyományos elnevezése neurotikus depresszió: környezeti hatásokra kialakuló depressziós állapot (reaktív depressziónak is nevezik) placebo: gyógyszernek álcázott hatástalan anyag pszichotikus depresszió: téveseszmékkel, hallucinációkkal jellemezhető depressziós állapot SSRI: szelektív szerotonin visszavétel gátló; az antidepresszánsok 1989 óta alkalmazott legújabb típusa, amely szelektíven a szerotonin nevű idegi ingerületátvivő anyag agyi szintjére hat. Jegyzetek

1 Robins, L N; Helzer, J E; Weissma, M M; Orvaschel, H; Gruenberg, E; Burke, J D; Regier, D A: Lifetime prevalence of specific psychiatric disorders in three sites. Arch. Gen. Psychiatry, 1984, 41:949-958.

2 Klerman, G L; Lavori, P W; Rice, J; Reich, T; Endicott, J; Andreasen, N C; Keller, M B; Hirschfield, R M: Birth cohort trends in rates of major depressive disorder among relatives of patients with affective disorder. Arch. Gen. Psychiatry, 1985, 42:689-693.

3 Egeland, J A; Hostetter, A M: Amish study, I: Affective disorders among the Amish, 1976-1980. Am. J. Psychiatry, 1983, 140:56-61.

4 Healy, D: The antidepressant era. Harvard University Press, Cambridge, Massachusetts, London, England, 1997.

5 Fava, G A: Long-term treatment with antidepressant drugs: the spectacular achievements of propaganda. Psychother. Psychosom., 2002, 71:127-132.

6 Kraft-Ebbing Rikhárd: A törvényszéki elmekórtan tankönyve. Magyar Tudományos Akadémia, Budapest, 1885.

7 Kirsch, I; Sapirstein, G: Listening to Prozac but hearing placebo: A meta analysis of antidepressant medication. Prev. & Treat., 1998, vol. 1, Article 0002a. web: www.journals.apa.org/prevention/

volume1/pre0010002a.html

8 Greenberg, R P; Bornstein, R F; Zborowski, M J; Fisher, S; Greenberg, M D: A meta-analysis of fluoxetine outcome in the treatment of depression. J. Nerv. Ment Dis., 1994, 182:547-551.

9 Fisher, S; Cole, J O; Rickels, K; Uhlenhuth, E H: Drug-set interaction: The effect of expectations on drug response in outpatients. Neuropsychopharmacol., 1964, 3:149-156.

10 Uhlenhuth, E; Canter, A; Neustadt, J; Payson, H E: The symptomatic relief of anxiety with meprobamate, phenobarbital and placebo. Am. J. Psychiatry, 1959, 115:905-910.

11 Thomas, KB: General practice consultations: is there any point in being positive? Brit. Med. J., 1987, 294:1200-1202.

12 Krupnick, J L; Sotsky, S M; Simmens, S; Moyer, J; Elkin, I; Watkins, J; Pilkonis, P A: The role of the therapeutic alliance in psychotherapy and pharmacotherapy outcome: findings in the National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program. J. Consult. Clin. Psychol., 1996, 64(3):532-539.

13 Benedetti, F; Maggi, G; Lopiano, L; Lanotte, M; Rainero, I; Vighetti, S; Pollo, A: Open versus hidden medical treatments: The patient's knowledge about a therapy affects the therapy outcome. Prevention & Treatment, 2003, 6, Article 1.

14 Goodwin, J S; Goodwin, J M; Vogel, A V: Knowledge and use of placebos by house officers and nurses. Ann. Intern. Med., 1979, 91:106-110.

15 Rosenthal R; Fode, K L: The effect of experimenter bias on the performance of the albino rat. Behav. Sci., 1963, 8:183-189.

16 Kirsch, I; Moore, T J; Scoboria, A; Nicholls, S S: The emperor's new drugs: An analysis of antidepressant medication data submitted to the U.S. Food and Drug Administration. Prev. & Treat., 2002a, vol 5, Article 23.

17 Morris, J B; Beck, A T: The efficacy of antidepressant drugs. A review of research (1958 to 1972). Arch. Gen. Psychiatry, 1974, 30: 667-674.

18 Rogers, SC; Clay, PM: A statistical review of controlled trials of imipramine and placebo in the treatment of depressive illness. Brit. J. Psychiatry, 1975, 127:599-603.

19 McNair, D M: Self-evaluations of antidepressants. Psychopharmacol., 1974, 37:281-302.

20 Greenberg, R P; Fisher, S: Mood-mending medicines: Probing drug, psychotherapy, and placebo solutions. In: Fisher, S; Greenberg, RP (eds.): From placebo to panacea: Putting psychiatric drugs to the test. New York: Wiley 1997a, 115-172.

21 Kirsch, I; Scoboria, A; Moore, T J: Antidepressants and Placebos: Secrets, Revelations, and Unanswered Questions. Prev. & Treat., 2002, vol 5, Article 33, web: journals.apa.org/prevention/

volume5/pre0050033r.html

22 Khan, A; Khan, S R; Walens, G; Kolts, R; Giller, E L: Frequency of positive studies among fixed and flexible dose antidepressant clinical trials: an analysis of the food and drug administration summary basis of approval reports. Neuropsychopharmacol., 2003, 28(3):552-527.

23 Melander, H; Ahlqvist-Rastad, J; Meijer, G; Beermann, B: Evidence b(i)ased medicine-selective reporting from studies sponsored by pharmaceutical industry: review of studies in new drug applications. Brit. Med. J., 2003, 326:1171-1173.

24 Bekelman, JE; Li, Y; Gross, CP: Scope and impact of financial conflicts of interest in biomedical research: a systematic review. JAMA, 2003, 289(4):454-465.

25 Bhandari, M; Busse, J W; Jackowski, D; Montori, V M; Schünemann,H; Sprague, S; Mears, D; Schemitsch, E H; Heels-Ansdell, D; Devereaux, P J: Association between industry funding and statistically significant pro-industry findings in medical and surgical randomized trials. Can. Med. Assoc. J., 2004, 170(4):477-440.

26 Johansen, H K; Gotzsche, P C: Problems in the design and reporting of trials of antifungal agents encountered during meta-analysis. JAMA, 1999, 282(18):1752-1759.

27 Silverstein, F E; Faich, G; Goldstein, J L; Simon, L S; Pincus, T; Whelton, A; Makuch, R; Eisen, G; Agrawal, N M; Stenson, W F; Burr, A M; Zhao, W W; Kent, J D; Lefkowith, J B; Verburg, K M; Geis, G S: Gastrointestinal toxicity with celecoxib vs nonsteroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: the CLASS study: A randomized controlled trial. Celecoxib Long-term Arthritis Safety Study. JAMA, 2000, 284(10):1247-1255.

28 Brownlee, S: Doctors Without Borders. Why you can't trust medical journals anymore. Washington Monthly, 2004. ápr.

29 Egger, M; Smith, G D: Meta-analysis bias in location and selection of studies. Brit. Med. J., 1998, 316:61-66.

30 Chopra, S S: Industry funding of clinical trials: benefit or bias? JAMA, 2003, 290(1):113-114.

31 Frick, M H; Elo, O; Haapa, K; Heinonen, O P; Heinsalmi, P; Helo, P; Huttunen, J K; Kaitaniemi, P; Koskinen, P; Manninen, V: Helsinki Heart Study: primary-prevention trial with gemfibrozil in middle-aged men with dyslipidemia: safety of treatment, changes in risk factors, and incidence of coronary heart disease. N. Engl. J. Med., 1987, 317:1237-1245, valamint Frick, M H; Heinonen, O P; Huttunen, J K; Koskinen, P; Manttari, M; Manninen, V: Efficacy of gemfibrozil in dyslipidaemic subjects with suspected heart disease. An ancillary study in the Helsinki heart study frame population. Ann. Med., 1993, 25:41-45.

32 Turner, S J: Study finds drug treats major depression in teens. George Street J., 2001. aug. 9., valamint Keller, M B; Ryan, N D; Strober, M; Klein, R G; Kutcher, S P; Birmaher, B; Hagino, O R; Koplewicz, H; Carlson, G A; Clarke, G N; Emslie, G J; Feinberg, D; Geller, B; Kusumakar, V; Papatheodorou, G; Sack, W H; Sweeney, M; Wagner, K D; Weller, E B; Winters, N C; Oakes, R; McCafferty, J P: Efficacy of paroxetine in the treatment of adolescent major depression: a randomized, controlled trial. J. Am. Acad. Child Adoles. Psychiatry, 2001, 40(7):762-772.

33 Egger; Smith i. m.

34 Barnes, D E; Bero, L A: Why review articles on the health effects of passive smoking reach different conclusions. JAMA, 1998, 279(19):1566-7150.

35 Flanagin, A; Carey, L A; Fontanarosa, P B; Phillips, S G; Pace, B P; Lundberg, G D; Rennie, D:. Prevalence of articles with honorary authors and ghost authors in peer-reviewed medical journals. JAMA, 1998, 280:222-224.

36 Barnett, A: Revealed: how drug firms 'hoodwink' medical journals. The Observer, 2003. dec. 7.

37 Petersen, M: Madison Ave. Plays Growing Role in Drug Research. New York Times, 2002a, Nov. 22., továbbá uő.: Suit says company promoted drug in exam rooms. New York Times, 2002b, máj. 15.

38 Cohen, J S: Overdose. The case against the drug companies. Prescription drugs, side effects, and your health. Jeremy P. Penguin Putnam, New York, 2001, illetve Hotz, R L: Secrecy is often the price of medical research funding. Los Angeles Times, 1999. máj. 18.

39 Cohen i. m. és Brownlee i. m.

40 Dyer, O: University accused of violating academic freedom to safeguard funding from drug companies. Brit. Med. J., 2001, 323:591.

41 Johnson, L A: Groups blast new cholesterol guidelines over conflict of interest. SFGate.com, 2004. júl. 16. (web: www.sfgate.com)

42 Edwards, J G: Drug choice in depression. Selective serotonin reuptake inhibitors or tricyclic antidepressants? CNS Drugs, 1995, 4:141-159.

43 Whittington, C J; Kendall, T; Fonagy, P; Cottrell, D; Cotgrove, A; Boddington, E: Selective serotonin reuptake inhibitors in childhood depression: systematic review of published versus unpublished data. Lancet, 2004, 363(9418):1341-1345.

44 Healy, D; Whitaker, C: Antidepressants and suicide: risk-benefit conundrums. J. Psychiatr. Neurosci., 2003, 28(5):331-337.

45 Boardman, A P; Healy, D: Modeling suicide risk in primary care primary affective disorders. Eur. Psychiatry, 2001, 16: 400-405.

46 Tranter, R; Healy, H; Cattell, D; Healy, D: Functional effects on agents differentially selective to noradrenergic or serotonergic systems. Psychol. Med., 2002, 32:517-524.

47 Rihmer, Z; Rutz, W; Pihlgren, H: Depression and suicide on Gotland. An intensive study of all suicides before and after a depression-training programme for general practitioners. J Affect Disord. 1995 Dec 18;35(4):147-152.

48 Rihmer, Z: Relationship between recognized depression and suicide in Hungary. Int. J. Meth. Psychiatr. Res., 1996, 6:S15-S20.

49 Olfson, M; Shaffer, D; Marcus, S C; Greenberg, T: Relationship between antidepressant medication treatment and suicide in adolescents. Arch. Gen. Psychiatry, 2003, 60(10):978-982.

50 Gunnell, D; Ashby, D: Antidepressants and suicide: what is the balance of benefit and harm. Brit. Med. J., 2004, 329:34-38.

51 Hall, W D; Mant, A; Mitchell, P B; Rendle, V A; Hickie, I B; McManus, P: Association between antidepressant prescribing and suicide in Australia, 1991-2000: trend analysis. Brit. Med. J., 2003, 326(7397):1008.

52 Ankarberg, P H: Antidepressant prescribing and suicide: Antidepressants do not reduce suicide rates. Brit. Med. J., 2003, 2;327(7409):288-289.

53 Raskin, A; Crook, T H: The endogenous-neurotic distinction as a predictor of response to antidepressant drugs. Psychol. Med. 1976, 6(1):59-70.

54 Angst, F; Stassen, H H; Clayton, P J; Angst, J: Mortality of patients with mood disorders: follow-up over 34-38 years. J. Affect. Dis., 2002, 68:167-181.

55 Bech, P; Allerup, P; Gram, L F; Kragh-Sørensen, P; Rafaelsen, O J; Reisby, N; Vestergaard, P; Danish University Antidepressant Group (DUAG): The diagnostic Melancholia scale (DMS): dimensions of endogenous and reactive depression with relationship to the newcastle scales J. Affect. Disord. 1988, 14(2): 161-170.

Depresszióipar könyv | Mintafejezet | Depresszióipar könyv tartalma | Antidepresszáns fórum | Antidepresszáns vita | Az antidepresszánsokról | Interjúk, előadások | Antidepresszáns cikkeim | Antidepresszáns tanulmányaim | Betegség-e a depresszió? || Kapcsolat | Pszichoterápia Tények és tévhitek| Tanácsadás | Antidepresszáns főoldalra

 

 

Design, webmester, fenntartó: Szendi Gábor 2006

 

Küldje el barátjának, ismerősének!