Feliratkozás hírlevélre

Az antidepresszánsok közelebbi vizsgálata

Forrás: The Healthy Skeptic 2008 Június 26
Fordította: Szendi gábor

Az antidepresszánsok hatástalansága oly nyilvánvaló, hogy igazából a pszichiátria önmagát helyezi tudományon kívülre, amikor nem hajlandó tudomásul venni üzleti okokból a tudomány módszereivel levont következtetéseket. Az alábbi cikk röviden összefoglalja, amit jóval bővebben Depresszióipar c. könyvemben 2005-ben megírtam.

A nehéz kérdés a tudományos kutatásban az, hogy az orvosok, kutatók és a gyógyszeripar érdekösszefonódása oly elterjedt, hogy még a lektorált lapokban közölt kutatásokat sem lehet készpénznek venni.
Fel kell tenni a kérdést: vajon a kutatás jól lett megtervezve? Vajon a szerzők következtetése valóban egybevág az adataikkal? Vajon a kutatók minden fontos eredményt közöltek? Ki pénzelte a vizsgálatot és milyen szerepe volt a résztvevők kiválasztásában, a módszer ellenőrzésében és az eredmény publikálásában?
Amikor egy kutatási területet tekintünk át, figyelembe kell venni, vajon vannak-e publikálatlan vizsgálatok a témában, és vajon mi lehet a publikálatlan vizsgálatok hatása? Ez a kérdés különösen aktuális az antidepresszáns-kutatásban, ahol a becslések szerint a kutatások 23%-áról nem születik publikáció. Vajh miért? Mert ezek a vizsgálatok még a publikáltaknál is kiábrándítóbb eredményeket hoztak az antidepresszánsok hatásosságával kapcsolatban, és a gyógyszercégek, akik finanszírozták ezeket, nem kötelesek ezeket nyilvánosságra hozni. (Holott a tudományban a negatív eredmény is fontos, pl. arról tudósít, hogy egy gyógyszer teljesen hatástalan. - ford. megj.)

A depresszió olyan tág fogalommá vált, hogy sokak szerint lényegében elveszítette klinikai értelmét. Nem úgy, mint más betegségekben, melyeknél fiziológiai és biológiai jegyei vannak (pl. láz, magas vérnyomás, alacsony fehérvérsejt-szám, stb. - ford. megj.),a depresszió diagnózist kapó embereknek semmi olyan sajátosságuk nincs, ami megkülönböztetné őket a nem depressziósoktól. Egy rakás probléma, amit depressziónak diagnosztizálnak, függ attól, melyik diagnosztikus kritériumot alkalmazzák, hogyan értelmezik a kritériumot, melyik kultúrában és milyen szakmai hozzáállással történik a diagnózis felállítás. (pl. mit jelent az, hogy "szomorú", "motiválatlan", "halálvágya van" - ezek mind szubjektív kritériumok, melyek megítélése kultúránként, rendelőnként, pszichiáterenként változik - ford. megj.)

Horwitz és Wakefield a "Szomorúság elvesztése" c. könyvükben rámutatnak arra, hogy a depresszió diagnózis mára már magában foglalja az olyan élethelyzetekre, mint egy szeretett személy elvesztésére, állásvesztésre, pénzügyi nehézségekre adott átmeneti és teljesen normális érzelmi reakciókat is. Amellett érvelnek nagyon is meggyőzően, hogy a DSM IV (a pszichiátria diagnosztikus kézikönyve - ford. megj.) depresszió-kritériumai nem tesznek különbséget a "normál szomorúság" és a depresszió között, s ennek következménye az, hogy teljes mértékben medikalizálódnak az életre adott érzelmi válaszaink (a medikalizáció azt jelenti, hogy hétköznapi, normális reakciókat betegségnek keresztelnek át, és kezelni kezdik. - ford. megj.)

Szokásos védelme az antidepresszánsoknak, hogy azok "némely embernél hatnak". Ezzel kapcsolatban azonban a következő fontos kérdéseket kell feltennünk:

Miért hatnak az antidepresszánsok?
Hogyan hatnak az antidepresszánsok?
Kire hatnak az antidepresszánsok?

Miért olyan fontosak ezek a kérdések? Mert ha kiderül, hogy az antidepresszánsoknak nincs specifikus gyógyszerhatásuk (pl. hogy megemelik a szerotoninszintet), és csak azért hatnak, mert az emberek elvárják vagy vágynak rá, hogy hassanak (mint placebo), vagy mert nem specifikus gyógyszerhatásaik vannak (mint pl. nyugtatás vagy stimulálás), akkor az antidepresszáns felírások mellett szóló érvek enyhén szólva tarthatatlanná válnak, különösen, ha a mellékhatásokat és kockázatokat is figyelembe vesszük.

Na vegyük sorjában a kérdéseket

Amit ma "depressziónak" neveznek, az lényegében különféle zavarok és betegségek gyűjtőfogalma. Az antidepresszánsok csak ezek alcsoportjaiban hatásosak. Minden antidepresszánst kapó embercsoportban vannak tehát "reagálók" és "nem reagálók". A reagálóknak az antidepresszánsok nagyon hatásosak lehetnek. Amikor metaanalízist végeznek (vagyis sok vizsgálatot összevontan elemeznek - ford. megj.), az összes "depressziós" válaszát kiátlagolják, így viszont a "depressziósok" heterogenitása miatt a kiátlagolt gyógyszerhatás csekély lesz, vagy eltűnik. Így előáll az a probléma, hogy az antidepresszánsok a metaanalízisek szerint hatástalanok. Ez a metaanalízisek veszélye. Azonban ugyanúgy fennáll a másik veszély is, vagyis, hogy túlértékelik az antidepresszánsok hatásosságát. Lehetnek emberek, akiknél az antidepresszánsok jóval hatásosabbak, mint a placebo, és vannak viszont olyanok, akiknél az antidepresszánsok még a placebónál is gyengébben hatnak. De semmiféle támpontunk nincs arra, kik azok, akiknél az antidepresszánsok hatni fognak, és ha hatnak, náluk miért hatnak, míg másoknál nem. (Mivel a gyógyszeriparnak nem érdeke azt a szűk alcsoportot beazonosítani, akiknél esetleg az antidepresszáns nem csak placebóként hat, így igazából senki nem tudja, valójában létezik-e ez az alcsoport. Még akiknél kezdetben hat is, azoknál idővel kiderül, hogy a hit, a lelkesedés, a bizalom miatt működött ideig-óráig a szer. - ford. megj.)

Kirsch analízisét, amely kimutatta, hogy az antidepresszánsok nem hatásosabbak a placebónál ("A király új ruhája" - lásd. a még újabb, még teljesebb elemzést, ill. Depresszióipar c. könyvemet - ford. megj.), az egész tudósvilág elfogadta. (Csak a pszichiátria, mint tudományon kívüli szakma, tagadja. - ford. megj.) Kirsch és munkatársai az Információ Szabadság törvényre hivatkozva jutottak hozzá az FDA (amerikai gyógyszerhatóság) adatbázisában található vizsgálatokhoz, melyeket a gyógyszeripar nyújtott be az antidepresszánsok törzskönyvezéséhez. David O. Antonuccio az "Antidepresszánsok: a Piac győzelme a Tudomány felett" c. tanulmányában azt írja, nehéz elképzelni ennél korrektebb kiindulási adatokat, ha valaki az antidepresszánsok hatásosságát akarja elemezni.

Az a tény, hogy Kirsch az antidepresszánsokat nem találta hatékonyabbnak a placebónál ugye azért meghökkentő, mivel ez a következtetés azokból a vizsgálatok volt leszűrhető, melyeket a gyógyszeripar magáénak vall, s melyeket úgy folytattak le, hogy az az antidepresszánsok hatásosságát a leginkább demonstrálja. Más szavakkal, ezek olyan vizsgálatok voltak, melyek már az induláskor a gyógyszereknek adtak egy kör előnyt, még sem ők lettek a befutók.

Mivel a gyógyszernek fölül kell múlnia hatásában a placebót, a placebohatás elképzelhetetlenül dühíti a gyógyszeripart, és minden próbál elkövetni, hogy csökkentse azt vizsgálataiban. Azt a tény, hogy az FDA eltűri ezeket a praktikákat, véleményem szerint közönséges korrupció. Vizsgáljuk meg ezeket a trükköket, melyeket Kirsch elemzett, s melyeket minden gyógyszervizsgálatban alkalmaznak:

Bevezető placebo szakasz: a vizsgálat első két hetében minden vizsgálati személy placebót kap. Akik túl jól reagálnak a placebóra, kizárják a vizsgálatból. Ezzel kizárják az antidepresszánsra valószínűleg nem reagálókat (ők azok, akik attól lettek jobban, hogy abbahagyták korábbi antidepresszánsuk szedését és placebót kezdtek szedni) és azokat, akik a placebóra önmagában jól reagálnak. Képzeljük el az ellenkezőjét: kezdetben mindenki antidepresszánst kapna, és akik javulnak, azokat kizárnák. Ugye egyből elfogultsággal vádolnák a vizsgálatot. (E módszerek növelni akarják a placebocsoport és a gyógyszercsoport közti különbséget a gyógyszerhatás javára -ford. megj.).

A "vakság" megtörése: a kettős vak gyógyszerkísérletekben (melyekben elvileg sem a beteg, sem az orvos nem tudja, ki kap placebót és ki gyógyszert) a mellékhatások miatt a "vakság" akaratlanul is megtörik, hiszen mind az orvos, mind a beteg a mellékhatásokból tudhatja, cukortablettát vagy aktív hatóanyagot kap-e. Amikor ezt a hatást kiszűrték, az antidepresszáns hatás eltűnt. (Ezt mellékhatásokat kiváltó placebóval lehet elérni, ezt aktív placebónak nevezik. - ford. megj.) A független elemzéseket közreadó Cochrane analízise, melyet az aktív placebót alkalmazó antidepresszáns vizsgálatokról készített, azt mutatja, hogy ekkor a gyógyszerhatás megszűnik, ami azt jelenti, hogy a mellékhatásmentes placebót alkalmazó antidepresszáns vizsgálatokban túlértékelődik a gyógyszerhatás.

A "nem reagálók" kicserélése: A Kirsch által elemzett 38 vizsgálatban legalább hatban engedélyezték, hogy a gyógyszerre nem reagálókat eltávolítsák a vizsgálatból. Ez azt jelenti, hogy akik az első két hétben nem reagáltak a gyógyszerre, azokat kizárták a vizsgálatból.

Nyugtatók alkalmazása a vizsgálatban: legtöbb vizsgálatban engedélyezték, hogy az antidepresszánsok szedése mellett nyugtatókat is szedhessenek a vizsgálati személyek. Mivel más vizsgálatokból tudjuk, hogy a nyugtatók hatásosak a "depresszió" kezelésében, honnan a csudából lehetne a vizsgálat végeredményéből tudni, hogy a kapott hatás az antidepresszánsé vagy a nyugtatóé? A vizsgálatokban az orvosok által alkalmazott Hamilton Depresziós skála 52 pontjából legalább 6 az alvás minőségére és a nyugodtságra vonatkozik, vagyis a nyugtatók hatását is mérik, amikor mérik a beteg depresszióját a vizsgálatban. Mivel Kirsch analízise szerint a placebót és az antidepresszánsokat kapó betegcsoportok közt mindössze kettő pont volt a különbség a gyógyszer javára, teljes mértékben lehetséges, hogy ezt a minimális különbséget is a nyugtatók szedése okozta, aminek semmi köze az antidepresszánsok hatásosságához.

Az orvosi depresszióértékelésre való hagyatkozás: mivel tudjuk, hogy a betegek önértékelő teszteken mindig kisebb hatásról számolnak be, mint az orvosok, igen érdekes lenne vizsgálni, vajon mi volna az antidepresszáns vizsgálatok végeredménye, ha nem az orvosok értékelnék a betegek állapotát a vizsgálat során, hanem ők maguk.

Őszintén szólva, figyelembe véve a placebóval szembeni trükköket, egyszerűen elképesztő, hogy még így is a placebo és antidepresszáns válasz nagyjából azonos. Elképzelhető, mi jönne ki a vizsgálatokból, ha nem ilyen placebós ellenes módszerekkel vizsgálnák az antidepresszánsok hatásosságát.

Kirsch és munkatársai arra is rámutattak, hogy még ez a csekély antidepresszáns fölény is eltűnik, ha a sikertelen és ezért nem publikált vizsgálatokat is hozzávesszük az elemzéshez.

Az FDA adatbázisának elemzése (melyek a publikálatlan vizsgálatok egy részét is tartalmazzák) ezért fontos, mert a publikált vizsgálatok általában csak pozitív eredményűek. A gyógyszercégek egyszerűen nem publikálják a negatív eredményű vizsgálataikat. Ezt "fiók effektusnak" nevezik, mert a sikertelen vizsgálatok sorsa az asztalfiók, remélve, hogy sosem derül fény rájuk. A publikált antidepresszáns vizsgálat kétharmadában az antidepresszánsok hatásosabbak a placebónál. Ám az FDA adatbázisában szereplő antidepresszáns vizsgálatoknak csupán kevesebb, mint a felében igaz ez (46-ból 20-ban!).

Amikor a vizsgálatok több mint felében a placebóval azonos hatású az antidepresszáns, akkor miféle specifikus antidepresszáns hatásról beszélhetünk ezek után?

További kérdések

Szokásos érv az antidepresszánsok mellett, hogy állatoknál is hat, ahol pedig nincs placebohatás.

Valójában nem is ez a helyzet. Joanna Moncrieff a "Kémiai gyógyítás mítosza" c. 2008-as könyvében azt írja, hogy az állatkísérletes depresszió modellekben (vagyis mely állati viselkedést tekintik az emberi depresszióval azonosnak - ford. megj.) a gyógyszervizsgálatok eredménye attól függ, kik és hol végzik. Más szavakkal, ezek az eredmények megbízhatatlanok. Továbbá, az állatok jól reagálnak más szerekre is, melyek nem antidepresszánsok (Ugyanez a helyzet a humán vizsgálatokban is. És további probléma, hogy az "állati depresszió" egyáltalán modellje lehet-e a bonyolult emberi lélek "depresszív" reakciójának. -ford. megj.)

Ráadásul az SSRI-ok (a modern típusú antidepresszánsok csoportja) jellemzően kudarcot vallanak a forszírozott úszási tesztben, amelyet az állati depresszió mérésére használnak. (E tesztben az állatot fulladásig úszásra kényszerítik, és azt mérik, hogy pl. antidepresszáns hatására nem úszik-e tovább. Az a feltevés ugyanis, hogy az antidepresszáns hatására az állat később adja fel az életéért folytatott küzdelmet. Azonban az SSRI-oknak (Prozac, Zoloft, Paroxat, Seroxat, stb.) nincs ilyen hatása.

Végül, a depresszió más mérései gyakran mutatják azt, hogy nem antidepresszáns gyógyszerek (nyugtatók, stimulánsok, antihisztaminok, stb.) ugyanúgy eredményre vezetnek.

A hosszútávú követéses vizsgálatok (melyek az antidepresszánsok hosszútávú, nem pedig a gyógyszervizsgálatokban szokásos 6-8 hetes hatását vizsgálják) rendkívül gyenge eredményt mutatnak mind a kórházakban, m9ind az ambulánsan depresszióval kezelt embereknél, és a depresszió diagnózisok száma egyre gyarapodik, dacára az antidepresszánsok növekvő alkalmazásának.

Két vizsgálat mérte a végeredményét annak, ha a betegeket gyógyszerrel, vagy anélkül kezelték, és az antidepresszánsokkal kezelt betegeknél rosszabb eredmény jött ki. Nincsenek összehasonlító vizsgálatok, melyek jobb kimenetet mutattak volna ki azoknál, akik antidepresszánsokat szedtek.

Rövid idejű vizsgálatokon túl nincsen semmiféle bizonyíték arra, hogy az antidepresszánsok befolyásolnák a depresszió kimenetét. A rendelkezésre álló bizonyítékok azt valószínűsítik, hogy a depresszió kimenete antidepresszánsokkal rosszabb. A depresszió sokkal gyakoribb manapság, mint az antidepresszánsok bevezetése előtt, és a depresszió kimenete nem javult. Az epidemiológiai vizsgálatok azt mutatják, hogy minél több antidepresszánst írnak fel, annál gyakoribb a depresszió. Az 1990-es évek óta radikálisan növekedett az antidepresszánsok alkalmazása, amit a depressziós epizódok növekvő száma, és a betegállományban töltött idő növekedése kísér.

Végül egyre több bizonyítékunk van arra, hogy az antidepresszánsok sok betegben fokozzák a depresszió krónikusságát és súlyosságát. Még relatíve rövid idejű antidepresszáns szedés is kémiai, sőt anatómiai elváltozásokat okoz a testben és az agyban, amely további depressziós epizódok oka lesz.

Egyesek azzal érvelnek, hogy az antidepresszánsok hatásosak az öngyilkosság megelőzésében. Azonban nincs bizonyíték arra, hogy az antidepresszánsok csökkentik az öngyilkosság kockázatát a placebóhoz képest. Valójában az öngyilkosságok száma bizonyos korcsoportokban és bizonyos országokban ténylegesen növekszik antidepresszánsok hatására, és amikor újraelemezték az antidepresszáns vizsgálatokat, 2-3-szoros öngyilkossági kockázatra derült fény.

És még nem beszéltünk a mellékhatásokról. Ezt majd máskor, egy másik cikkben elemzem, de itt csak megjegyzem, hogy ezek nem ártalmatlan szerek, és a mellékhatások súlyosak, sőt végzetesek lehetnek.

Nos ezek után kérdezném az őszinte olvasót, vajon mindezt összeadva, a pszichiátereknek továbbra is fel kéne írniuk ezeket az antidepresszánsokat? Nézzük csak, mit mondanak azok a kutatók, akik évtizedek óta tanulmányozzák a depressziót és az antidepresszánsokat:

"Az SSRI-oknak nincs hasznos hatásuk depresszióban. Ezek a szerek nemkívánatos agitáltságot okoznak a betegek egy részénél, és bár nehéz feketén-fehéren bizonyítani, de fokozzák az öngyilkossági és erőszakos tendenciákat. Következésképen úgy gondolom. Nincs jó ok arra, hogy ezeket a szereket a továbbiakban is alkalmazzák." - írja Joanna Moncrieff 2008-as könyvében. Szerinte az "antidepresszáns" szó megtévesztő, mert ezeknek a szereknek nincs is semmiféle specifikus depresszióellenes hatása.

"Kétségtelen, hogy az antidepresszánsoknak van biokémiai hatása az agyra, de ennek a hatásnak az értékelése alapvetően kétséges, és hogy ez valóban korrigálna valamiféle kémiai egyensúlyzavart, az súlyosan vitatható…Egy nap majd visszatekintünk és csodálni fogjuk azt a marketingzsenit, aki kitalálta, hogy ezeket a gyógyszereket antidepresszánsoknak nevezzük. Kirsch és munkatársai bizonyították, hogy arról, hogy egy pirulát antidepresszánsnak hívnak, attól még nem szükségképen van antidepresszív hatása." -írja David Antonuccio 2002-ben.

Ha az antidepresszánsok volnának az egyetlen lehetőség a depresszió kezelésére, talán valaki érvelhetne mellettük, dacára a hatástalanságuknak és kockázataiknak. Ám ismételten kimutatták, hogy a testedzés, fényterápia, kognitív-viselkedésterápia (pszichoterápia), orbáncfű, olvasó-terápia (bizonyos könyvek olvasása és megbeszélése), az ima és még az akupunktúra is legalább olyan hatásos, mint az antidepresszánsok, lényeges mellékhatások nélkül. Valójában még a mellékhatások is hasznosak lehetnek, pl. a testedzésnél az általános egészségi állapot javulása a "mellékhatás".

Figyelembe véve, hogy az antidepresszánsok nem hatásosabbak, mint a placebo, nem javítanak, hanem rontanak a depresszió hosszú távú kimenetén, fokozhatják az öngyilkosság és agresszivitás kockázatát és további komoly mellékhatásai és kockázatai vannak, beleértve a tartós agyi változásokat, melyek hajlamosítanak a további depressziós epizódokra, és fontolóra véve azt is, hogy jól megalapozott alternatívák vannak, melyek legalább olyan hatásosak, ha nem hatásosabbak lényeges mellékhatások nélkül, akkor én nem látok semmi komoly érvet az antidepresszánsok további alkalmazása mellett.

Igen sok ember mondja ugyanezt, még az orvosi körökben is. Kirsch kutatási eredménye oly széles körben elfogadott, hogy nem is ezt szokták vitatni, hanem csupán a következtetéseit. Ironikus, de Kirsch sok bírálója kijelentette, hogy ha az antidepresszánsok hatástalanok is, folytatni kell alkalmazásukat a kiváltott placebohatás miatt.

Meglepő? Megmagyarázom. Az egyik fő ok, amiért az emberek az antidepresszáns vizsgálatokban a placebóra is reagálnak, az az, hogy várják, hogy a gyógyszer hasson. Várják, hogy hasson, mert az összes reklám, amit látnak az újságokban és magazinokban, az összes személyes beszámoló erről szól. Mi történne, ha ismertté válna, hogy az antidepresszánsok hatástalanok, mi több, rontják a depressziót? Búcsút mondhatnánk a placebohatásnak.

Így némely kutató és pszichiáter azt javasolja, hogy folytatnunk kéne annak a téveszmének a reklámozását, hogy az antidepresszánsok hatásosak, hogy az őket szedő emberek továbbra is hihessenek a hatásban.

Ha ezek a szerek nem volnának olyan veszélyesek és ártalmasak, és ha nem volnának bizonyítottan működő alternatívák, talán még egyet is értenék ezzel a becsapással, bár ez fontos etikai kérdéseket vetne fel. Mivel azonban ezek a szerek veszélyesek és ártalmasak, és vannak bizonyítottan hatásos alternatívák, nem érthetünk egyet ezzel a becsapósdival.

Zárógondolatként, minden antidepresszánst szedőt arra figyelmeztetnék, hogy ezeknek a szereknek a szedését nem lehet hirtelen abbahagyni, csak fokozatos csökkentéssel.



































 

 

 

 

 

 

 

Küldje el barátjának, ismerősének!