Feliratkozás hírlevélre

prof. Kéri Szabolcs: Quo vadis pszichofarmakológia?

Van új a nap alatt? Nincs. Csak előkerült egy újabb rakás elhallgatott vizsgálat az egyik antidepresszáns kapcsán. Meddig fognak még az emberek hinni abban, hogy rosszkedvük, lehangoltságuk, depressziójuk ezektől a veszélyes bogyóktól fognak emúlni?

Az antidepresszívumok hatékonyságával és mellékhatásaival kapcsolatos vita nem csitul. A British Medical Journal októberi száma egy meta-analízist közölt a reboxetin (Endronax) nevű antidepresszívummal kapcsolatban (Eyding és mtsai, 2010). Az analízis kulcseredménye az volt, hogy a rendelkezésre álló 4098 kezelt páciens közül 3033 depressziós beteg adatait korábban nem közölték az irodalomban. Ez azt jelenti, hogy a gyógyszerrel kapcsolatos tudásunknak csupán töredéke volt elérhető a szakemberek számára.
Az eredmények szerint a reboxetin és a placebo között nem volt különbség a hatékonyság tekintetében, és a nem publikált adatok miatt a gyógyszer biztonságosságát is túlbecsülték. A reboxetin hatékonysága a placebóhoz képest a publikált adatok alapján 115%-al bizonyult nagyobbnak a valósnál. A közlemény a "minden antidepresszívum hasonló hatékonyságú" alaptételt sem tudta igazolni: az SSRI-ok a reboxetinnél effektívebbnek bizonyultak.
A szaklap szerkesztői külön közleményben reflektáltak ezekre az eredményekre (Godlee és Loder, 2010). Az ipar által szponzorált vizsgálatok torzításai megbontják a pszichofarmakológia tudományos integritását, félrevezetik a szakmai irányelvek összeállítóit, kiszámíthatatlan veszélyt jelentve a páciensekre. A téma fontosságára tekintettel 2011-ben egy különszámot szánnak a probléma megvilágítására. Legalább három problémával kell szembenézni:

(i) Hogyan teremthetőek meg olyan vizsgálati körülmények, amelyek megőrzik a tudományos kutatás szigorú módszertanát, de mégis közelebb viszik a gyógyszerek kipróbálását a mindennapi gyakorlathoz?
(ii) Hogyan teremthető meg a vizsgálati eredmények megfelelő közzététele?
(iii) Hogyan valósítható meg és miként finanszírozható a gyógyszerek gyártótól független hatékonysági és biztonságossági ellenőrzése?

A gyakorló orvos szemszögéből előbb-utóbb két tényező lesz megkerülhetetlen. Az első az antidepresszívumok egyénre szabott hatékonyságának és mellékhatásának megítélése. E tekintetben például a gyógyszermetabolizmussal és a farmakodinámiás sajátságokkal kapcsolatos genetikai adottságokat lehet megállapítani (személyre szabott orvoslás) (pl. GENDEP-study, Uher és mtsai, 2010). A második a pszichoterápiás kezelés szélesebb körben történő elérhetővé tétele. Az Amerikai Pszichiátriai Társaság 2010-es szakmai ajánlása szerint enyhe és középsúlyos depresszióban az antidepresszívumok és a kognitív viselkedésterápia megegyező hatékonyságú (http://www.psych.org/guidelines/mdd2010). E két terápiás lehetőség közötti választásban döntő a páciens preferenciája. Ehhez a hazai szakmai körülmények között is forrásokra, oktatási kapacitásra és jelentős szemléletváltásra van szükség.

Irodalom
Eyding D, Lelgemann M, Grouven U, Härter M, Kromp M, Kaiser T, Kerekes MF, Gerken M, Wieseler B. Reboxetine for acute treatment of major depression: systematic review and meta-analysis of published and unpublished placebo and selective serotonin reuptake inhibitor controlled trials. BMJ 2010;341:c4737, doi: 10.1136/bmj.c4737. 2
Godlee F, Loder E. Missing clinical trial data: setting the record straight. BMJ. 2010;341:c5641. doi: 10.1136/bmj.c5641.
Uher R, Perroud N, Ng MY, Hauser J, Henigsberg N, Maier W, Mors O, Placentino A, Rietschel M, Souery D, Zagar T, Czerski PM, Jerman B, Larsen ER, Schulze TG, Zobel A, Cohen-Woods S, Pirlo K, Butler AW, Muglia P, Barnes MR, Lathrop M, Farmer A, Breen G, Aitchison KJ, Craig I, Lewis CM, McGuffin P. Genome-wide pharmacogenetics of antidepressant response in the GENDEP project. Am J Psychiatry. 2010 May;167(5):555- 64.
Medscape Psychiatry: http://www.medscape.com/viewarticle/730537?src=mpnews&spon=12&uac=121050AN

Kommentár:

Igazából ezen az egészen nincs mit meglepődni. Több mint tíz éved tudjuk, hogy az antidepresszánsok a placebóval egyenértékűek, erről szól Depresszióipar c. 2005-ben megjelent könyvem (ingyen letölthető a webszájtomról regisztráció után), és a szerotonin elmélet cáfolatának külön fejezetet szenteltem a Boldogtalanság és evolúció c. könyvemben, amely a depresszió egy új elméletét foglalja össze. A reboxetin hatástalansága már igen régen tudott, csak az nem akarja tudni, aki árulja, vagy pénzt kap a gyártótól, hogy felírja. A hatástalanságra roppant egyszerű bizonyíték van: az USA-ban 2001-ben azért nem törzskönyvezték a reboxetint, mert a gyártó 8 drága pénzért lefolytatott vizsgálatból sem tudott kihozni két sikerest, ami feltétele a törzskönyvezésnek. "A franc fog erre további pénzt pazarolni", mondta a gyártó, "ezentúl Amerikába majd Európából importáljuk". A reboxetin sztori egy az egyben megismétlődött már pár évvel korábban is, amikor Eric Turner publikálta (lásd cikket erről, hogy az elhallgatott vizsgálatok miatt felértékelődött az antidepresszánsok hatása.

Most a British Medical Journal úgy tesz, mintha ők erről nem is hallottak volna, sem Irving Kirsch (lásd. egyik cikk, másik cikk, harmadik cikk) vagy Fournier megsemmisítő metaanalíziseiről (lásd cikk). Az orvosi szaklapok valójában harapófogóban vannak, azt se tudják, hova kapjanak egy-egy ilyen leleplezésnél. Ha közlik a leleplező cikket, akkor az ipar megbosszulja ezt és nem hirdet, nem közöl tanulmányokat, és a lap lehúzhatja a rolót. Ha a lap viszont túl szervilis a gyógyszeriparral szemben, akkor a korrekt információra vágyó szakember olvasói lassan elpártolnak tőle.

A reboxetin leleplezést két dolog tette lehetővé. Németországban létrehoztak egy független kormányzati ellenőrző intézetet (German Institute for Quality and Efficiency in Health Care), amely elkezdte felülvizsgálni az antidepresszánsok hatékonyságát (lásd korábbi cíkkünket). Mert a németek nem olyan hülyék, hogy az egészségügyi költségvetésükből milliárdokat hatástalan szerekre költsenek. Nálunk az OEP bekajálja a vezető pszichiáterek és a gyógyszeripar ajánlatait, így a magyar gyógyszerkassza évente kb. 12 milliárd forintot szór ki az ablakon haszontalan szerekre, és további milliárdokat költ az antidepresszánsok egészségkárosító hatásainak elhárítására. A mi farmakológusaink ilyen naivak volnának? Érdemes elolvasni mit írt az egyik vezető farmakológusunk 5 évvel ezelőtt (lásd. cikk). Nem naivak ők, pontosan tudják, mi az ábra.

Az, hogy az amerikai pszichiátria végre elszánta magát és ki merte mondani, hogy az enyhe és középsúlyos depresszióban a kognitív viselkedésterápia is hatékony, attól nem kell ugyancsak elájulni. Más civilizált országokban már régen ezt tartják elsőként ajánlott módszernek. Mi nem tartozunk közéjük, nálunk a pszichiátriai lobbi erősebb, és most egyre erősebb lesz, úgy tűnik. Miközben állandóan sírnak, hogy túlterheltek, eszük ágában sincs a terheket átrakni az egészségügyből kiszorított pszichológusok vállára. Kemény anyagi érdekekről van szó, amelyből nem feltétlen a rendelőben görnyedő mezei pszichiáter profitál. Ő azért gürizik, hogy a pszichiátria vezetése fenntarthassa a mentális problémák kezelésében a pszichiátria hegemóniáját.
Változás mindig csak alulról jött nyomásra történik. Amíg lesz olyan szerencsétlenek, akik pszichiáterhez fordulnak életproblémáik megoldására, addig a pszichiátria sikeresen tudja bizonyítani szükségességét. Mert sosem az eredményességükkel hivalkodnak, hanem a rájuk szorulók tömegeivel. Ez azonban hamis beállítás. Ha csak száraz kenyeret kapni, az emberek azért fognak sorban állni. Ebből téves azt a következtetést levonni, hogy az emberek imádják a száraz kenyeret.

Szendi Gábor

Irodalom

Eyding D, Lelgemann M, Grouven U, Härter M, Kromp M, Kaiser T, Kerekes MF, Gerken M, Wieseler B. Reboxetine for acute treatment of major depression: systematic review and meta-analysis of published and unpublished placebo and selective serotonin reuptake inhibitor controlled trials. BMJ 2010;341:c4737, doi: 10.1136/bmj.c4737.

Godlee F, Loder E. Missing clinical trial data: setting the record straight. BMJ. 2010;341:c5641. doi: 10.1136/bmj.c5641.

Uher R, Perroud N, Ng MY, Hauser J, Henigsberg N, Maier W, Mors O, Placentino A, Rietschel M, Souery D, Zagar T, Czerski PM, Jerman B, Larsen ER, Schulze TG, Zobel A, Cohen-Woods S, Pirlo K, Butler AW, Muglia P, Barnes MR, Lathrop M, Farmer A, Breen G, Aitchison KJ, Craig I, Lewis CM, McGuffin P. Genome-wide pharmacogenetics of antidepressant response in the GENDEP project. Am J Psychiatry. 2010 May;167(5):555- 64.

Medscape Psychiatry: http://www.medscape.com/viewarticle/730537?src=mpnews&spon=12&uac=121050AN



































 

 

 

 

 

 

 

Küldje el barátjának, ismerősének!