Feliratkozás hírlevélre

 

Elöljáróban

A tudományos haladás lényege a vita, a tények és érvek konfrontációja. Ebből születik az új. Amikor valamely tudományos álláspont kizárólagosságra tör, és hirdetői más forrásokból szerzett hatalmuknál fogva elfojtják az ellenkező tudományos vélemények nyilvános megjelenését, akkor a tudomány megreked, meghal. Ha ez népegészségügyi kockázatok elhallgatatására irányul, ez súlyos etikai vétség, amely nemcsak azokra hull vissza, akik ezt elkövették, de az egész tudományos közösség veszíti el hitelét a laikus közvélemény szemében, aki késlekedve fog tudomást szerezni az őt fenyegető potenciális veszélyekről.

Az alábbiakban közzéteszem változtatás nélkül azt a tanulmányomat, amelyet egy orvosi szaklap először megrendelt, majd a Magyar Pszichiátriai Társaság vezetőségének nyomására elutasított. A eset történetét, kontextusát részletesen ismertettem a Mozgó Világ 2006 szeptemberi számában.

Részlet a Mozgó Világ cikkből:

"Arra gondoltam, adjuk meg az átlagorvosnak a tiszta lelkiismeret lehetőségét, hogy megismerhesse a másik oldal érveit is, s talán -ha adja is tovább az amúgy hatástalan antidepresszánst- majd jobban figyel betegére a kezelés alatt. Levelet írtam hát egy függetlennek tűnő orvosi lap szerkesztőinek, hogy szeretnék egy összefoglalót írni az SSRI-ok öngyilkosság-fokozó hatásáról. Visszaírtak, hogy nagyon fontosnak találják a kérdést, írjam meg a tanulmányt. Meglepett a pozitív fogadtatás, pláne, hogy külön kiemeltek egy-két általam is ismert fontos publikációt, hogy azok feltétlen szerepeljenek tanulmányomban. Hurrá, mégiscsak létezik független szabad szaksajtó! A tanulmányt megírtam, több szakemberrel átolvastattam, mind nagyon jónak tartották. Beküldtem a lapnak. Három hónap múlva a következő levelet kaptam:

"Tisztelt Szendi Gábor! Az SSRI-ok szuicid kockázatáról című kézirata március 10-én érkezett a [*...] szerkesztőségébe. A mostanáig eltelt idő alatt több alkalommal alaposan megvitattuk, milyen álláspontot, döntést alakítsunk ki a dolgozat sorsát illetően.   A szerkesztők véleménye nem volt egybehangzó. Természetes, hogy szakmailag nem kívántuk megítélni az idézett tanulmányok eredményeit és következtetéseik helytálló voltát, az azonban már a szerkesztői véleményekből is tükröződött, hogy írása - érzékelhetően- nem mentes a szubjektivitástól, mondhatni személyes meggyőződéstől. Befolyásolta az elbírálást az is, hogy nehéz volt elvonatkoztatni az Ön által taglalt téma hazai előzményeitől, illetve korábbi publikációinak negatív visszhangjától.
    A lektorálás során is ugyanezzel a problémával kellett szembesülnünk, márpedig a szándékunk az volt - miként más cikkek esetében is - hogy szakmailag megalapozott, elfogulatlan, kiegyensúlyozott tudományos eredményeket tárjunk az olvasók elé. Az elbírálás folyamán mindazonáltal erőfeszítéseket tettünk, hogy kiküszöböljük a személyes és emocionális motívumokat. Három pszichiáternek küldtük el véleményezésre a kéziratot: mindhármuknak az volt a véleménye, hogy az idézett vizsgálatok kiválasztása egyoldalú volt, elfogultságot tükröz. Véleményt kértünk a Pszichiátriai Szakmai Kollégiumtól is, amely egyértelműen elhatárolódott az írottaktól.  A [...] feladatának tartja, hogy az eltérő szakmai vélemények ütköztetésének fórumot adjon, azonban ennek feltétele az, hogy mindkét oldalon tárgyilagos, személyes elfogultságtól mentes vélemények jelenhessenek meg. A Magyar Pszichiátria Társaság időközben publikussá tette álláspontját, amelyet a [...] májusi számában közöltünk. A fentieket figyelembe véve kérjük, szerkesztőségünk álláspontját, amely szerint a kéziratának közlésére nem vállalkozunk, szíveskedjék elfogadni.
"

 

És íme a tanulmány, amely "szubjektív, elfogult" és "nem mentes a személyes meggyőződéstől". Valóban nem mentes, a tények ugyanis meggyőzőek.

Szendi Gábor: Az SSRI-ok szuicid kockázatáról

Nemrég „(F)okozzák-e az antidepreszívumok a szuicid rizikót?” címmel elemzés jelent meg Rihmer Zoltán tollából a Psychiatria Hungaricaban (Rihmer, 2005). A szerző arra következtet, hogy az állítás, miszerint az antidepresszívumok fokoznák az szuicid események kockázatát, csak a média szenzációhajhászása, amely kiragadja azt a néhány esetet, amikor valaki antidepresszívum szedése alatt alkohol vagy drog hatására hetero- vagy autoagresszív cselekményt követ el. Elemzése végén a szerző megpróbálja értelmezni azt a tagadhatatlan tényt, hogy az antidepresszívumok klinikai próbáiban az aktív szer ágban nagyobb számban fordulnak elő szuicid események, mint a placebo ágban. Rihmer felállítja, de nem igazolja, azt a hipotézist, hogy a klinikai próbákban az unipoláris betegek közé keveredett fel nem ismert bipoláris betegek követik el a gyógyszer hatásra kialakuló mániás fázisban az öngyilkossági eseményeket. Mivel az antidepresszívumok szuicid kockázatot növelő esetleges mellékhatása rendkívül súlyos kérdés, úgy vélem, jobb többször körüljárni a kérdést, mint egyszer hamis megnyugvásba ringatni magunkat.
Rihmer Zoltán írása ugyanis szembe megy az USA Gyógyszer és Élelmiszer Hivatalának (FDA) állásfoglalásával, amely kötelező érvénnyel előírta, hogy az összes forgalomban lévő antidepresszívum betegtájékoztatóján vastag fekete keretben, vastag fekete betűvel szerepeljen a felhívás, miszerint az antidepresszívumok 100 betegből 3-4-nél fokozhatják szuicid késztetéseket. Ismerve az FDA visszafogott, olykor nehézkes „intézkedési hajlandóságát”, ez az állásfoglalás a kérdésnek jóval nagyobb súlyt ad, mint ahogy azt Rihmer Zoltán írása sugallja. Tekintve, hogy a szuicid kockázatra való figyelmeztetés nem az antidepresszívumok visszavonását jelenti, még csak nem is alkalmazásuk korlátozását, érthetetlen, miért oly erős a tiltakozás e mellékhatás elismerésével szemben. Az FDA állásfoglalása egyedül azt célozta, hogy felhívják az orvosok és a lakosság figyelmét egy reális veszélyre, amelyet fokozottabb orvosi és családi megfigyeléssel csökkenteni lehet. Hasonló állásfoglalást tett közzé az European Medicines Agency (EMEA, 2005).
De ha elfogadnánk Rihmer érvelését, miszerint csak a fel nem ismert bipoláris betegekre jelent veszélyt az antidepresszívumok szedése, akkor éppen Rihmerre hivatkozva kéne előírnunk a betegek fokozott követését az antidepresszívumok szedése alatt. Ha ugyanis a gondosan megtervezett klinikai próbákban, a szigorú besorolási és kizárási kritériumok rostáján át bekerült betegek körében is előfordulnak „rejtett” bipolárisok, még nagyobb számban várható megjelenésük az ambuláns ellátó rendszerben. A továbbiakban, részben reflektálva Rihmer Zoltán írására is, érveket sorakoztatok fel annak bizonyítására, hogy az antidepresszívumok szuicid kockázatot fokozó hatása nem „egy igen kicsi, vulnerábilis (elsősorban fel nem ismert bipoláris) populációban” (Rihmer, 2005) érvényes, hanem az antidepresszívumok hatásmechanizmusából következő gyógyszerosztály hatás. Tekintve, hogy az antidepresszívumok egyre szélesebb indikációs körben (kényszerbetegség, pánikzavar, generalizált szorongás, migrén, premenstruális diszfóriás zavar, krónikus fájdalomszindróma, stb.) használatosak, a gyakorló orvos számára alapvető kérdés, mennyire biztonságos az antidepresszívumok alkalmazása az ambuláns ellátásban.

Bizonyított hatás?

Rihmer evidenciaként kezeli, hogy az antidepresszívumok hatékonysága megfellebbezhetetlen. A kérdést részletesen elemzem könyvemben (Szendi, 2005), itt csak röviden utalnék az ezt vitató adatokra. E kérdés kardinális a szuicid kockázat kapcsán, hiszen, ha az antidepresszívumok hatásossága elhallgatott vizsgálatok, publikációs elfogultság stb. miatt túlértékelt, akkor a valós kockázat-haszon elemzés egész más következtetésre vezethet.
Az elmúlt évtizedekben sok metaanalízis látott napvilágot, amelyekben a klinikai próbák adatait elemezve kutatók arra következtettek, hogy az antidepresszívumok hatásossága unipoláris depresszióban megkérdőjelezhető.

Szerzők

Elemzett vizsgálatok száma

Negatív vizsgálatok aránya

Morris and Beck (1972)

91

30%

Greenberg és Fisher (1989)

16

64%

Moncrieff és mtsi. (1998)

9*

77%

AHCPR (1999)

270

71%

Storosum és mtsi. (2001)

32

69%

Kirsch, Moore, Scoboria, (2002)

47

63%

Khan és munkatársai (2002)

45

53%

Khan és munkatársai (2003)

92

68%

Melander és munkatársai (2003)

42

50%


*aktív (mellékhatásokkal bíró) placebot alkalmazó vizsgálatok

A gyógyszeripar által támogatott antidepresszáns klinikai vizsgálatok 50-57%-ban nem sikerül az aktív szer fölényét igazolni (Faludi, 2005; Kirsch, Scoboria és Moore, 2002). A National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 2004-es metaanalízisét és ajánlását értelmezve Moncrieff és Kirsch (2005) arra következtet, hogy „”az SSRI-oknak nincs klinikailag értelmezhető előnye a placebóval szemben”. Taylor és Stein (2006) a NICE metaanalízisét elemezve azt írják: „az SSRI-oknak nincs klinikailag értelmezhető előnye a placebóval szemben enyhe, közepes és igen súlyos depresszió esetén, de látszólag van némi előnyük súlyos depresszióban”, de ez a szerzők következtetése: „a NICE [ezen] eredménye műtermék”. Taylor és Stein (2006) az SSRI-kutatás eredményeit elemezve egyedül azon depressziósoknál tekintik az SSRI-okat valószínűsíthetően hatásosnak, akik a szerotonin transzporter gén két hosszú alléljával jellemezhetők.
Az antidepresszívumok alkalmazhatóságának valódi terepe ma még nem tisztázott, s ennek oka az, hogy „Ezekbe a vizsgálatokba lényegében nem azokat a depressziós betegeket veszik be, akik reagálnának az antidepresszánsokra…A problémák állandósultak, döntően azért, mert ezek az eljárások elégségesek a gyártók elsődleges céljának elérésére: hogy az FDA törzskönyvezze a gyógyszert." (Thase, 2002)

Akathisia és mánia

A fluoxetin kapcsán eltitkolt dokumentumokból kiderült, hogy már 1986-ban nyilvánvaló volt a szer stimuláns hatása, melynek következtében az aktív szert kapó betegek 38%-a került agitált állapotba, szemben a placebo csoport 19%-val (Breggin, 2003/2004). A fluoxetin és más SSRI-ok elterjedésével egyidőben egymás után jelentek meg esetismertetések, melyek szerint az SSRI-ok hatására dózisfüggő mértékben mánia jelenik meg olyan betegeken, akiknél ilyen állapotot korábban nem tapasztaltak (Venkataraman és mtsi., 1992; Dorevitch és mtsi., 1993; Berk és mtsi. 1996; Go és mtsi., 1998; Okada és Okajima, 2001). Howland (1996) a betegek 6%-nál tapasztalt agitált/mániás állapot kialakulását SSRI szedést követően.
Az akathisia súlyos, leküzdhetetlen belső nyugtalansággal jellemezhető állapot, amely gyakran vezet hetero- vagy autoagresszív cselekedetekhez. Az SSRI-ok szedésére kialakult akathisiáról ill. intenzív szuicid késztetés megjelenéséről számolt be már a korai években számos esetleírás (Lipinski és mtsi., 1989; Teicher és mtsi., 1990; Rothschild és Locke, 1991; Creaney és mtsi., 1991; King és mtsi., 1991; Masand és mtsi., 1991; Wirshing és mtsi., 1992). Preda és mtsi. (2001) 1994-ben végzett vizsgálatukban egy kórház pszichiátriai osztályának 14 hónapos betegfelvételi adatait elemezték és arra következtettek, hogy a felvettek 8.1%-a SSRI-okra kialakult mániás és/vagy pszichotikus állapot miatt került felvételre. Átszámolva ezt az USA adataira, ez 1994-ben 160 000 embert érintett (Zwillich, 1999).

Hogy az SSRI-ok agitáltságot, mániát, akathisát kiváltó hatása a gyógyszerosztály sajátja, és nem kórkép specifikus, azt igazolja, hogy egészséges személyeken végzett vizsgálatok során is igen nagy százalékban tapasztalták a jelenséget (Healy, 2004). Az un. Hindmarch vizsgálatban sertralin hatására egészséges személyeknél oly fokú agitáltság fejlődött ki, hogy a vizsgálatot le kellett állítani. Tranter és mtsi. (2002) egészséges személyek 10%-nál tapasztaltak sertralin hatására agitáltságot.
E vizsgálatok azt bizonyítják, hogy az SSRI-ok nem csupán a „rejtett bipolárisok”-nál, hanem egyéb mentális zavarban szenvedő, ill. egészséges személyeknél is mániát, agitált állapotot, akathisiát és szuicid késztetéseket alakíthatnak ki.
A hatás magyarázata az, hogy az SSRI-ok, nevükkel ellentétben, nem csupán a szerotonerg rendszerre hatnak, hanem serkentik a dopaminerg rendszer aktivitását is, ezáltal amphetaminszerű hatást idézve elő. Saletu és Grünberger (1988) már korán jelezték ezt a hatást, amit később mások is igazoltak (Dewey és mtsi., 1995; Tiihonen és mtsi., 1996; Sills és mtsi., 1999; Dziedzicka-Wasylewska és mtsi., 2002; Penttila és mtsi, 2004).
Van Praag (2003) felveti annak a lehetőségét is, hogy az SSRI-ok közvetlenül az autoagresszív viselkedést erősíthetik, ha az SSRI hatásra a preszinaptikus 5-HT 1A és az 5-HT 1D receptorok aktivitása időlegesen felülmúlja a posztszinaptikusan található azonos receptor típusok aktivitását.
Az SSRI-ok stimuláns hatása és a pre- és posztszinaptikus receptoraktivitás kedvezőtlen irányú eltolódása nem korlátozódik a bipoláris betegekre. Ennek alapján nem tartható az a felfogás, hogy csak a rejtett bipoláris betegek volnának veszélyeztetettek az akathisia, agitáltság és mániás állapot, autoagresszió kialakulására.

Szuicid események a klinikai próbákban

Rihmer csodálkozásának ad hangot, hogy a klinikai próbákban gyakoribb az aktív szer hatása alatt a szuicid esemény, holott szerinte az antidepresszívumok kifejezetten védenek az szuicidiummal szemben. Ennek igazolására a szerző öt vizsgálatot idéz, melyből kettő valójában a lithium védőhatásáról szól, tehát az elemzett kérdés szempontjából irreleváns. Yerevanian és mtsi. (2004) vizsgálata 521 affektív zavarban szenvedő beteg által elkövetett szuicid eseményeinek számát hasonlítja össze a TCA ill. SSRI kezelés alatt és a kezelés megszakítása után. A szerzők -éves átlagra átszámítva- a kezelés megszakítását követően ötszörösére növekedett szuicid viselkedést mutattak ki. A szerzők –mint sajnos olykor előfordul - közleményük absztraktjában ellentétes következtetésre jutnak, mint közleményük „Megbeszélés” részében. Az absztraktban az antidepresszánsok esetleges szuicid viselkedéssel szembeni védőhatásáról írnak, a „Megbeszélésben” pedig elismerik, hogy a megnövekedett szuicidalitás a megvonási szindróma következménye is lehet. Jó okunk van ezt feltételezni. Az adatokból ugyanis kiderül, hogy a betegek átlagosan 19 hónapig álltak gyógyszeres kezelés alatt, míg a gyógyszermentes –első szuicid eseményig tartó- követési időszak mindössze 3.5 hónap. A szerzők kihangsúlyozzák, hogy nem tettek különbséget a hirtelen megszakítás és a fokozatos elhagyás közt. Jól ismert jelenség, hogy az SSRI-ok és a TCA-k hirtelen megvonása, de sokszor még a fokozatos elhagyása is, súlyos szorongást, agitáltságot, akathisiát, irritáltságot, agresszivitást eredményezhet (Haddad, 1997; Dilsaver és mtsi., 1987). A vizsgálat tehát nem erős érv az antidepresszánsok védőhatása mellett.
Rihmer idézi Leon és mtsi. (1999) bizonytalan adatokra épülő igen homályos elemzését is, amely arra a következtetésre jut, hogy „az eredmények nem támogatják azt a spekulációt, hogy a fluoxetint fokozná a szuicidium kockázatát”. Az állítólagos védőhatás még a szerzők szerint sem szignifikáns, így megtévesztő a közleményt úgy idézni, mint amely az SSRI-ok védőhatását igazolná. De már ennél a tanulmánynál is felmerül az a kérdés, el lehet-e kritikátlanul fogadni bármilyen eredményt, pusztán mert az igazolni látszik koncepciónkat.

Nincs hely itt részletesen kitérni az antidepresszívumok szakirodalmában megfigyelhető negatív, tudományellenes jelenségekre, ezt összefoglaltam könyvemben (Szendi, 2005). De utalásszerűen egy-két adat:
Flanagin és mtsi.(1998) olyan neves lapok közleményeinek szerzőségét vizsgálta, mint a JAMA vagy a The New England Journal of England. A kutatási beszámolók 13%-a, a review-k 16%-a fantomírásnak bizonyult. A közleményeket „cikkíró” cégek gyártották és neves szakemberek nevét vásárolták meg hozzá hitelesítésként.
Healy és Cattell (2003) egy per kapcsán hozzáférhettek a sertralin gyártójának irattárához és a publikálásra előkészített kb. 100 közlemény több mint feléről kiderült, hogy azt egy „cikkíró” cég írta. A közleményeken ekkor még nem szerepelt szerző, csupán egy megjegyzés, hogy „szerző később meghatározandó”. Healy és Cattell az 1998-2001 közt megjelent sertralin-közleményeket elemezve 55-öt talált fantomírásnak, s 41-et valódi szerzőségűnek. Ötvenöt cikket tehát reklámcég írt, és a publikáláshoz kutatók neveit vásárolták meg. Az ügynökség által írott cikkek átlagos idézettsége 20.2 volt, a valódi szerzőségű cikkeké 3.7. Ez azt jelenti, hogy a hamisított cikkek, melyeknek tudományos értéke igen kétséges, nyolcszor nagyobb hatást gyakoroltak metaanalízisekre, review-kra, kézikönyvekre – magyarán a pszichiátriai és orvosi gyakorlatra. És a gyakorlat azt mutatja, hogy egy-egy ilyen leleplezésnek semmiféle jogi vagy tudományos következménye nincs. A leleplezett cikkek élik tovább „tudományos életüket”.
Az antidepresszívum-irodalom kritikus olvasása tehát nem könnyű, de alapvetőnek tűnik, ha meg akarjuk őrizni a tudományos hitelességet.

Visszatérve a Rihmer által idézett, a szuicidium elleni védelmet szerinte bizonyító közleményekre, az idézett Montgomery és mtsi. (1995) közleményről egy véletlen kapcsán ugyancsak kiderült, hogy abszolút hiteltelen fantomírás. Egy 6 milliós kártérítéssel végződő perben a gyógyszercég ügyvédei ezt a közleményt idézték bizonyságul, hogy a paroxetin nem fokozza a szuicid késztetéseket. A perben tanúként idézték meg a cikk szerzőit, akik közül egyedül a második szerző, David Dunner volt hajlandó megjelenni, s beismerte, hogy a közlemény fantomírás. Healy, hozzáférve a nyersadatokhoz, kimutatta, hogy a közlemény állításával ellentétben az adott vizsgálatban komoly szuicid kockázat volt tapasztalható a paroxetin csoportban (Boseley, 2002; Healy, 2004). A cikket azonban mindezek ellenére lehet tovább idézni és hamis állításaival lehet érvelni.
Rihmer idézi Beasley és mtsi. (1991) elemzését, amelyről azonban szintén lehet tudni, hogy fabrikátum: 1991-ig 26 000 személy vett részt fluoxetin klinikai próbákban, Beasley és mtsi. azonban csak 3067 személy adatának elemzését végezte el, akik olyan próbákban vettek részt, melyeket az FDA korábban elutasított. A szerzők nem tettek említést arról, hogy az idézett vizsgálatokban az agitáltság kivédésére szedatívumokat használtak és nem számoltak el a betegek 5.3%-val, akik agitáltság miatt estek ki a vizsgálatokból (Healy és Whitaker, 2003). Beasley és mtsi. közleménye kapcsán közismert (vagy a MEDLINE használatával öt perc alatt kideríthető), hogy a kilenc szerzőből legalább hét a fluoxetint gyártó cég alkalmazottja, és a Leon és mtsi. által jegyzett közlemény első három szerzője szintén a gyártó cég konzultánsai. Természetesen nem eleve „gyanús” mindenki, aki pozitív eredményeket közöl az antidepresszívumokról. De a Rihmer által nem idézett, függetlennek tekinthető elemzések és epidemiológiai vizsgálatok komoly szuicid kockázatot jeleznek az SSRI-ok kapcsán.

Khan és mtsi. (2000) elemzése az FDA-hoz benyújtott SSRI-okkal végzett klinikai próbákban résztvett 19 639 személy adatainak metaanalízisét végezte el. Következtetése szerint az adatok nem támasztják alá az SSRI-ok védőhatását a szuicid kockázattal szemben. Healy és Whitaker (2003) újraelemezte Khan és mtsi. metaanalízisét, kimutatva, hogy az analízisben a szerzők nem bírálták felül azt a bevált gyakorlatot, hogy a kimosódási szakaszban bekövetkezett szuicidális eseményeket a klinikai próbákban a placebocsoportba könyvelik. Ez azért megtévesztő, mert nem a placebo okozza a szuicidális eseményt, hanem az „idő múlása”. Amikor Healy és Whitaker ily módon külön kezelték a kimosódási periódusban bekövetkezett szuicidális eseményeket, és az aktív szerrel történő kezeléssel párhuzamosan futó placebocsoportok adatait vetették össze, akkor a befejezett szuicidiumok az újabb típusú antidepresszívummal kezelt csoportban 4.4-szer, a szuicid események pedig 2.39-szer voltak gyakoribbak. Az SSRI-okra szűkítve az elemzést, az aktív szert kapók körében a befejezett szuicidium esélyhányadosa 2.46, míg a szuicidális viselkedés esélyhányadosa 2.22 volt.
Az antidepresszívumokra lebontott elemzés szerint a sertralin 3-szoros, a fluoxetin 10-szeres relatív kockázatot képviselt. Khan a későbbiekben ugyanazt az elemzési hibát elkövetve az FDA-hoz 1985 és 2000 közt benyújtott antidepresszív klinikai próbák 71 604 résztvevőjének adatait elemezve kimutatta, hogy a próbákban százezer fő/év-re átszámítva 765 szuicidium következett be (Sherman, 2002), ami a magyar szuicidális statisztikákat tekintve kb. 20-25-szörös kockázatot képvisel. Khan az aktív szer és a placebocsoport közt különbséget –akár csak korábbi elemzéseiben- nem talált. Ám ha figyelembe vesszük Healy és Whitaker módszertani kritikáját, az antidepresszívumokkal kapcsolatban igen komoly kockázat sejthető az adatok mögött.
Az epidemiológiai vizsgálatok ugyancsak fokozott szuicid kockázatot mutatnak.
Donovan és mtsi. (1999) 222 szuicidiumot elemeztek, és kimutatták, hogy akik tettük elkövetése előtt egy hónappal antidepresszívumot szedtek, azok közt az SSRI-t szedők a TCA-khoz képest kétszeres relatív kockázatot mutattak.
Boardman és Healy (2001) a North Staffordshire megye 212 szuicidiumára építve modellálták az SSRI-al kezelt ill. nem kezelt depressziósok kockázatát, és az SSRI-kezelés 3.44-szeres kockázatot jelentett szuicidium tekintetében.
Fergusson és mtsi. (2005) 702 antidepresszívum klinikai vizsgálat elemzését végezték el. A 702 vizsgálatból mindössze 345 közölt adatot az szuicid eseményekről, s mindössze 1 vizsgálat említette meg az esetleges kapcsolatot az szuicid események és az SSRI szedés közt. A közölt adatok alapján átszámolva 1000 fő/évre, 18.2 szuicid kísérlet/1000 beteg/év arányt kaptak. Ez 2.28-szoros esélyhányadost jelentett az SSRI-t szedő csoportban. A 357, szuicid adatokat nem közlő vizsgálatból a szerzők véletlenszerűen kiválasztottak 35-öt és levélben érdeklődtek a kutatóknál a szuicid adatok után. Tizenheten válaszoltak, ebből ketten elismerték, hogy volt szuicid kísérlet a vizsgálatban, heten azt írták, hogy nem volt, és nyolc kutató közölte, hogy nem gyűjtöttek ilyen adatokat. Az utánvizsgálat alapján rákérdezésre a vizsgálatok 22.2%-a ismerte el, hogy volt nem jelentett szuicid kísérlet. Ez arra utal, hogy a szuicid eseményeket jelentős mértékben elhallgatják a vizsgálatokban, s így a valódi kockázat homályban marad. A fluoxetin Németországi klinikai próbái kapcsán napvilágra került dokumentumok szerint az amerikai cég egy szakértője arra kapacitálta a német kutatás egyik vezetőjét, hogy a szuicid eseményeket kódolják félre véletlen túladagolásnak (Szendi, 2005).
A klinikai próbákban megjelenő szuicid eseményeket különösen nagy súllyal kell kezelni, ugyanis ezeknél a vizsgálatoknál bármiféle szuicidalitásra utaló kockázati tényező eleve kizáró kritérium. A klinikai próbák során jelentkező szuicid esemény a klinikai próba során keletkezett! A valós életben az ambuláns ellátás keretében a klinikai próbákban alkalmazott „előszűrést” nem alkalmazzák. Zimmermanés mtsi.(2002) az ambuláns kezelés során SSRI kezelésben részesültek jellemzői alapján kimutatták, hogy az ambuláns betegek 12.5%-a kerülne beválogatásra egy klinikai próbába. A betegpopuláció szűk alcsoportján nyert nem túl bíztató eredményeket generalizálják aztán a sokkal nagyobb rizikót képviselő átlag-beteg populációra.
Az az elterjedt hiedelem, hogy az antidepresszívumok kifejezetten védenek a szuicid veszéllyel szemben, arra bátorítja az orvosokat, hogy esetleg éppen azoknál a betegeknél fokozzák inadekvát gyógyszereléssel akaratlanul is a szuicid veszélyt, akiket maguk is fokozottan veszélyeztetettnek látnak. A másik veszély, hogy az FDA által is javasolt fokozott veszélytudatot fokozott hamis biztonságérzet váltja fel.

Az SSRI-ok szuicid-védő hatása

Rihmer cikkének egyik hangsúlyos érve az, hogy véleménye szerint az SSRI-ok populáció szinten csökkentik a nemzeti szuicid rátákat. Többször „megszidta” már cikkeiben van Praagot, az antidepresszáns-kutatás nagy öregjét, aki makacsul állítja, hogy az antidepresszáns-korszak kiábrándítóan nem változtatta meg a szuicid tendenciákat (van Praag, 2002; 2003). van Praag (2003) Rihmernek válaszként ezt írta: „A tények csak tények….Ha a tézisek egy vágyott állapotot reprezentálnak, de a tények ezt nem támogják, az a helyes, ha az adatokat eredetükben elemezzük …” Ennek szellemében eljárva, s nem megismételve önmagamat (Szendi, 2005), röviden a következő mondható.
Ha a klinikai próbák erősen szelektált populációján az antidepresszívumok depresszió-ellenes hatása kétséges, akkor nem várható az antidepresszívumoktól a depresszió populáció szintű csökkenése. Mint van Praag (2003) és mások is rámutatnak, nem is csökken.
Ha a klinikai próbák szuicid veszélyeztetettség szempontjából erősen szelektált populációján az antidepresszívumok komoly szuicid kockázatot jelentenek, antidepresszívumok hatására nem csökkenés, hanem sokkal inkább szuicidium-szám növekedés várható a szelektálatlan populáción. de Leo, nemzetközi hírű szuicidium kutató és munkatársa (de Leo és Evans, 2004) könyvükben a következőt írják: „…az antidepresszívumok fokozott használata ténylegesen még le is ronthatja a szuicid-megelőzési erőfeszítéseket és fokozhatja az szuicidium kockázatát”.
Az antidepresszívum fogyasztás növekedése és egyes országok szuicid-ráta csökkenése között nem bizonyított az oki kapcsolat, ez csupán egy korreláció, amely bármely más, folyamatosan növekvő forgalmú fogyasztási cikk (pl. mobiltelefon) adataival fennáll.
Mint sokan rámutattak (van Praag, 2003, de Leo és Evans, 2004; Gunnell és Ashby, 2004), az 60 év felettiek korcsoportjában már az antidepresszáns-korszak előtt csökkenni kezdett a szuicid gyakoriság, míg a fiatalabb korcsoportokban folyamatos növekedés tapasztalható, dacára annak, hogy a fiatalabb korosztályokban fogyasztják a legtöbb antidepresszívumot.
Gunnell és Ashby (2004) elemzése szerint az évek során a 20-40 év közötti korcsoportban 3-4-szeresére nőtt az SSRI fogyasztás és az elkövetett szuicidiumok száma ez idő alatt 50%-al nőtt.
Ezeket a vizsgálatokat Rihmer nem idézi. Hivatkozik viszont pl. az USA 1985 és 1999 közti javuló szuicid statisztikájára, amit a rohamosan növekvő SSRI fogyasztásnak tulajdonít. Az amerikai szuicid ráta azonban a 2000-es stagnálás után mind 2001-ben, mind 2002-ben növekedett. Nőtt a 35-44, a 45-54 és az 55-64 éves korosztályban. A két fiatalabb korosztályban a 2002-es korosztályi szuicid ráta meghaladja az 1993-as szintet! Rihmer úgy idézi Olfson és mtsi. (2003) vizsgálatát, mint amely negatív korrelációt talált az adoleszcens korosztályban az SSRI fogyasztás és a szuicid ráta alakulása között. Ezt valójában minden vizsgálat nélkül is lehetne állítani, mert az USA-ban az adoleszcens szuicid ráta valóban csökkent 1990 és 2000 közt, és valóban drasztikusan nőtt az SSRI fogyasztás. Olfson és mtsi. vizsgálata azonban pontosan az ellenkezőjét bizonyítja annak, amit állítani szeretne. Mint írják: „1990-ben és 2000-ben szignifikáns pozitív kapcsolat volt a regionális antidepresszáns gyógyszerelés és a szuicidium között, jelezve, hogy a régiókban, melyekben magas az antidepresszív gyógyszerelés aránya a szuicid ráta is magas.” Majd a Kommentár részben így kezdik: „A keresztmetszeti analízis szerint az emelkedett regionális antidepresszív gyógyszerelés kapcsolatban van a magasabb szuicid aránnyal. Bár ez a kapcsolat visszatükrözhetné az antidepresszívum-triggerelte szuicidiumot, ezt az értelmezést klinikai és bűnügyi vizsgálatok kétségessé teszik.” Mint láttuk, a klinikai vizsgálatok nem kétséget támasztanak ezen értelmezéssel szemben, hanem megerősítik ezt az értelmezést. Továbbá, ha mind 1990-ben, mind 2000-ben az antidepresszívum fogyasztás pozitív kapcsolatban állt a szuicid rátával, akkor –mint a szerzők is teszik – feltételezhetjük, hogy ez a kapcsolat minden évben fennáll. Ha viszont bármely pillanatban pozitív kapcsolat van az SSRI fogyasztás és a szuicid-ráta között, hogyan csökkentheti mégis az SSRI fogyasztás a szuicid rátát. Olfson és mtsi. adatait csak úgy értelmezhetjük, hogy a szuicid ráta kétségtelen csökkenése az antidepresszív kezelés ellenére, vagyis más tényezők hatására következett be az adoleszcensek körében.
Ezt támogatja az is, hogy Kessler és mtsi. (2005) kimutatták: az USA-ban 1993 és 2003 közt drasztikusan emelkedett az SSRI-ok alkalmazása, de semmit nem csökkent sem a szuicid késztetések, sem a kísérletek, sem a befejezett szuicidiumok aránya. Elemzésükben azt is kimutatták, hogy az szuicid terveket forgatók közt duplájára nőtt az SSRI-al kezeltek száma (45%-ról 85%-ra), mégsem változott a kivitelezett szuicidiumok aránya.
Rihmer hipotézise igazolására idézi Kelly és mtsi. (2003) Észak-Ír vizsgálatát. Az Észak-Ír szuicid ráta tíz éve változatlan, miközben az SSRI fogyasztás ötszörösére nőtt. Ez már önmagában furcsa. A szerzők viszont önkényesen kiragadták a 30 év fölötti korosztályt, és náluk a növekvő SSRI fogyasztás csökkenő szuicid halálozással járt. Ha viszont állandó szuicid ráta mellett a harminc év felettieknél csökkent a szuicid arány, akkor harminc év alatt növekednie kellett. Ez viszont azt bizonyítja, hogy az SSRI fogyasztás 30 év alatt növeli a szuicid rátát. Miért hitelesebb az a kalkuláció, amelynél csökkenést lehet kihozni?
Rihmer úgy idézi Hall és mtsi. (2003) ausztrál vizsgálatát, mintha az korcsoportonként bizonyította volna az 1991-2000 közti időszakban a növekvő SSRI fogyasztás és a szuicidiumok számának csökkenése közti kapcsolatot. Azonban többen kimutatták (Ankarberg, 2003; Moncrieff, 2003; Gunnell és mtsi., 2003), hogy a 25-34 éves korosztályban 10 év alatt tízszeresére nőtt az SSRI fogyasztás, és eközben a szuicid-arány is nőtt. A javulást nemzeti szinten itt is az idősebb korosztály javuló statisztikái eredményezték.
Rihmer Dániát is példának hozza fel, hogy az SSRI fogyasztás jelentős csökkenést idézett elő a szuicid rátában. Erlangsen és mtsi. (2005) 1996-2000 közt 5 éven át követték az 50 év felettiek 2.5 milliós dán populációját, mert körükben a legnagyobb a szuicid ráta, és az SSRI fogyasztás. Eredményük szerint az öt év alatti jelentős szuicid ráta csökkenését adó férfiak 90%-a, míg a nők 76%-a nem kapott antidepresszívum kezelést. Erlangsen és mtsi. megállapították, hogy a szuicid-ráta csökkenést nem az antidepresszívumok szedése eredményezte. Mi több, az SSRI és TCA kezelésben részesültek körében a szuicidium gyakoribb volt, mint a nem kezeltek körében. Erlangsen megjegyezte, hogy az újabb típusú antidepresszívumokat kapók körében a szuicid gyakorisága enyhén még emelkedettebb (Jancin, 2005). Erlangsen és mtsi. pontosan követve az antidepresszívumokat szedőket és a szuicidiumot elkövetőket, teljesen világosan bizonyították, hogy nem az SSRI-ok fogyasztása csökkentette a szuicid rátát, sőt, az SSRI-ok rontották azt, ahogy de Leo (lásd fentebb) jósolta.
Az SSRI-ok szuicidiummal szembeni védőhatása ellen szól Catherine Barbernek az Amerikai Szuicidológiai Társaság éves kongresszusán 2005-ben bemutatott eredménye is (Jancin, 2005), miszerint 4004 szuicidált személy toxikológiai vérvizsgálatának elemzése szerint a depresszió diagnózissal kezeltek 54%-a volt antidepresszívumra pozitív.

(Megjegyzés: E tanulmány megírása óta két újabb vizsgálat jelent meg. Egy nagy amerikai vizsgálatban kimutatták, hogy azok, akik SSRI-t kezdtek szedni, az első hónapban közöttük ötször gyakoribb volt a halálos kimenetelű öngyilkosság, mint az azonos súlyosságú depresszióban szenvedő, de gyógyszert nem szedő betegek közt. Egy másik vizsgálatban 18 év alatti fiatalok körében az öngyilkossági kockázat tizenötszörösére nőtt SSRI szedés hatására.)

Összefoglaló

Az SSRI-okkal kapcsolatban 10-15 éve folyik a vita, vajon fokozzák-e a szuicid kockázatot. 2004-re adoleszcenskorúaknál, 2005-re felnőtteknél is az FDA indokoltnak látta, hogy minden antidepresszívumot fekete keretes, a fokozott szuicid kockázatra figyelmeztető felhívással lássanak el. A klinikai próbák elemzése kétségessé teszi az antidepresszívumok hatásosságát, ennek oka sokrétű. Más irányú elemzések az SSRI-ok szedése során jelentős szuicid kockázatra utalnak. A kétséges hatásosság és a fokozott szuicid-kockázat más megvilágításban helyezi a gyakorló orvos számára az SSRI-ok alkalmazása során a kockázat-haszon elemzést.

Köszönetnyilvánítás: Köszönöm azoknak az -itt nem nevesíthető- szekesztőknek, akik végig küzdöttek a tanulmány megjelenéséért.

 

Hivatkozott irodalom

1. AHCPR :Agency for Health Care Policy and Research 1999. web: www.ahcpr.gov/clinic/epcsums/deprsumm.htm
2. Ankarberg, P.H.: Antidepressant prescribing and suicide: Antidepressants do not reduce suicide rates. Brit. Med. J., 2003, 2; 327(7409):288-289.
3. Beasley CM Jr, Dornseif BE, Bosomworth JC, Sayler ME, Rampey AH Jr, Heiligenstein JH, Thompson VL, Murphy DJ, Masica DN. Fluoxetine and suicide: a meta-analysis of controlled trials of treatment for depression.BMJ. 1991 Sep 21;303(6804):685-92.
4. Berk, M.; Koopowitz, L.F.; Szabo, C.P.: Antidepressant induced mania in obsessive compulsive disorder.Eu. Neuropsychopharm., 1996, 6(1):9-11.
5. Boardman, A.P.; Healy, D.: Modeling suicide risk in primary care primary affective disorders. Eur. Psychiatry, 2001, 16: 400-405. (id. Healy és Whitaker, 2003).
6. Boseley, S.: Scandal of scientists who take money for papers ghostwritten by drug companies. The Guardian, 2002, febr. 7.
7. Breggin, P.R.: Suicidality, violence and mania caused by selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs): A review and analysis. Int. J. Risk & Safety Med., 2003/2004, 16:31-49.
8. Creaney, W.; Murray, I.; Healy, D.: Antidepressant induced suicidal ideation. Human Psychopharmacol., 1991, 6:329-332.
9. de Leo, D.; Evans, R.: International suicide rates and prevention strategies. Hogrefe and Huber, 2004.
10. Dewey, S.I.; Smith, G.S.; Logan, J.; Alexoff, D.; Ding, Y.S.; King, P.; Pappas, N.; Brodie, J.D.; Ashby, C.R. Jr.: Serotonergic modulation of striatal dopamine measured with positron emission tomography (PET) and in vivo microdialysis. J. Neurosci. 1995, 15:821-829.
11. Dilsaver, S.C., Greden, J.F. & Snider, R.M. (1987). Antidepressant withdrawal syndromes: Phenomenology and pathophysiology. International Clinical Psychopharmacology, 2, 1-19.
12. Donovan, S.; Kelleher, M.J.; Lambourn, J.; Foster, R.: The occurrence of suicide following the prescription of antidepressant drugs. Arch. Suic. Res., 1999; 5:181-192.
13. Dorevitch, A.; Frankel, Y.; Bar-Halperin, A.; Aronzon, R.; Zilberman, R.: Fluvoxamine-associated manic behavior: A case series. Ann. Pharmacotherapy, 1993, 27:1455-1457.
14. Dziedzicka-Wasylewska, M.; Rogoz, Z.; Skuza, G.; Dlaboga, D.; Maj, J.: Effect of repeated treatment with tianeptine and fluoxetine on central dopamine D(2) /D(3) receptors. Behav. Pharmacol., 2002, 13(2):127-138.
15. EMEA: European Medicines Agency finalises review of antidepressants in children and adolescents. London, 2005, ápril. 25. web: www.emea.eu.int/pdfs/human/press/pr/12891805en.pdf (utolsó hozzáférés: 2006 márc. 12.)
16. Erlangsen, A.; Romo, V.C.; Conwell, Y: Change in suicide rate attributable to individual's treatment with antidepressants. International Union for the Scientific Study of Population XXV International Population Conference, Tours, France, July 18-23, 2005.
17. Faludi G: Klinikai vizsgálatok: hány hatékony antidepresszívumot veszítünk el? Neuropsychopharmacologica Hungarica, 2005, 7(3):103-104.
18. Fergusson, D.; Doucette, S.; Glass, K.C.; Shapiro, S.; Healy, D.; Hebert, P.; Hutton, B.: Association between suicide attempts and selective serotonin reuptake inhibitors: systematic review of randomised controlled trials. Brit. Med. J., 2005 330: 396.
19. Go, F.S.; Malley, E.E.; Birmaher, B.; Rosenberg, D.R.: Manic behaviors associated with fluoxetine in three 12- to 18-year-olds with obsessive-compulsive disorder. J. Child. Adolesc. Psychopharmacol., 1998, 8(1):73-80.
20. Greenberg, R.P.; Fisher, S.: Examining antidepressant effectiveness: Findings, ambiguities, and some vexing puzzles. In: Fisher, S.; Greenberg, R.P. (eds.): The limits of biological treatments for psychological distress: Comparisons with psychotherapy and placebo. Hillsdale, N.J.: Erlbaum, 1989, pp.:1-37.
21. Gunnell, D.; Ashby, D.: Antidepressants and suicide: what is the balance of benefit and harm. Brit. Med. J., 2004, 329:34-38.
22. Gunnell, D.; Middleton, N.; Sterne, J.: Misleading assessment of the relation between trends in antidepressant prescribing and suicide. www.bmj.com, 2003 jún. 5.
23. Haddad, P. (1997). Newer antidepressants and the discontinuation syndrome. Journal of Clinical Psychiatry, 57, (7), 17-21.
24. Healy, D.; Cattell, D.:Interface between authorship, industry and science in the domain of therapeutics. Brit. J. Psychiat. 2003, 183:22-27.
25. Healy, D.; Whitaker, C.: Antidepressants and suicide: risk-benefit conundrums. J. Psychiatr. Neurosci., 2003, 28(5):331-337.
26. Healy, D: Let them eat prozac: the unhealthy relationship between the pharmaceutical industry and depression. New York, University Press, New York, London 2004.
27. Howland, R.: Induction of mania with serotonin reuptake inhibitors, J. Clin. Psychopharmacol., 1996, 16:425-427.
28. Jancin, B.: Recent Declining Suicide Rates Not Tied to Antidepressant Use. Clin. Psychiatr. News. 2005, 33(6): 22.
29. Jancin, B.: Toxicology shows antidepressants present in 21% of suicide completers. 2005 33(6):6.
30. Kessler; R.C.; Berglund, P.; Borges, G.; Nock, M.; Wang, P.S.: Trends in Suicide Ideation, Plans, Gestures, and Attempts in the United States, 1990-1992 to 2001-2003. JAMA, 2005, 293:2487 - 2495.
31. Khan, A.; Khan, S.R.; Walens, G.; Kolts, R.; Giller, E.L.: Frequency of positive studies among fixed and flexible dose antidepressant clinical trials: an analysis of the food and drug administration summary basis of approval reports. Neuropsychopharmacol., 2003, 28(3):552-527.
32. Khan, A.; Leventhal, R.M.; Khan, S.R.; Brown, W.A.: Severity of depression and response to antidepressants and placebo: an analysis of the Food and Drug Administration database. J. Clin. Psychopharmacol., 2002, 22(1):40-45.
33. Khan, A.; Warner, H.A.; Brown, W.A.: Symptom Reduction and Suicide Risk in Patients Treated With Placebo in Antidepressant Clinical Trials. Arch. Gen. Psychiatry, 2000, 57:311-317.
34. King, R.A.; Riddle, M.A.; Chappell, P.B.; Hardin, M.T.; Anderson, G.M.; Lombroso, P.; Scahill, L.: Emergence of self-destructive phenomena in children and adolescents during fluoxetine treatment, J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 1991, 30(2):179-186.
35. Kirsch, I.; Moore, T.J.; Scoboria, A.; Nicholls, S.S.: The emperor's new drugs: An analysis of antidepressant medication data submitted to the U.S. Food and Drug Administration. Prev. & Treat., 2002a, vol 5, Article 23. web:
www.journals.apa.org/prevention/volume5/pre0050023a.html.
36. Kirsch, I.; Scoboria, A.; Moore, T.J.: Antidepressants and placebos: Secrets, revelations, and unanswered questions. Prev. & Treat., 2002b, vol 5, Article 33, web:
journals.apa.org/prevention/volume5/pre0050033r.html
37. Leon AC, Keller MB, Warshaw MG, Mueller TI, Solomon DA, Coryell W, Endicott J. Prospective study of fluoxetine treatment and suicidal behavior in affectively ill subjects.Am J Psychiatry. 1999, 156(2):195-201.
38. Lipinski, J.F. Jr; Mallya, G.; Zimmerman, P.; Pope, H.G. Jr.: Fluoxetine-induced akathisia: clinical and theoretical implications. J. Clin. Psychiatry. 1989, 50(9):339-342.
39. Masand, P.; Gupta, S.; Dewan, M.: Suicidal ideation related to fluoxetine treatment. N. Engl. J. Med., 1991, 324(6):420.
40. Melander, H.; Ahlqvist-Rastad, J.; Meijer, G.; Beermann, B.: Evidence b(i)ased medicine - selective reporting from studies sponsored by pharmaceutical industry: review of studies in new drug applications. Brit. Med. J., 2003, 326:1171-1173.
41. Moncrieff, J.: Antidepressant prescribing and suicide: Analysis is misleading. Brit. Med. J., 2003, 326(7397):1008.
42. Moncrieff, J.; Kirsch, I.: Efficacy of antidepressants in adults. BMJ, 2005, 331:155-157.
43. Moncrieff, J.; Wessely, S.; Hardy, R.: Metaanalysis of trials comparing antidepressants with active placebos. Brit. J. Psychiatry, 1998, 172:227-231.
44. Montgomery SA, Dunner DL, Dunbar GC. Reduction of suicidal thoughts with paroxetine in comparison with reference antidepressants and placebo. Eur Neuropsychopharmacol. 1995 Mar;5(1):5-13.
45. Morris J.B.; Beck A.T. The efficacy of antidepressant drugs: A review of research (1958-1972). Archives of General Psychiatry 30: 667-674 (1974).
46. National Institute for Clinical Excellence. Depression:management of depression in primary and secondary care. Clinical practice guideline No 23. London: NICE, 2004. web: www.nice.org.uk/pdf/cg023fullguideline.pdf (letöltve: 2006 feb.25.)
47. of a judgement as to whether the authors
48. Okada, F.; Okajima, K.: Violent acts associated with fluvoxamine treatment, J. Psychiat. Neurosci. 2001, 26:339-340.
49. Olfson, M.; Shaffer, D.; Marcus, S.C.; Greenberg, T.: Relationship between antidepressant medication treatment and suicide in adolescents. Arch. Gen. Psychiatry, 2003, 60(10):978-982.
50. Penttila, J.; Kajander, J.; Aalto, S.; Hirvonen, J.; Nagren, K.; Ilonen, T.; Syvalahti, E.; Hietala, J.: Effects of fluoxetine on dopamine D2 receptors in the human brain: a positron emission tomography study with [11C]raclopride. Int. J. Neuropsychopharmacol., 2004, 7(4):431-439.
51. Preda, A.; MacLean, R.W.; Mazure, C.M.; Bowers, M.B. Jr.: Antidepressant-associated mania and psychosis resulting in psychiatric admissions. J. Clin. Psychiatry, 2001, 62:30-33.
52. Rihmer Z.: (F)okozzák-e az antidepresszívumok a szuicid rizikót? Psychiatr. Hung. 2005, 20(5):380-387.
53. Rothschild, A.J.; Locke, C.A.: Reexposure to fluoxetine after serious suicide attempts by three patients: The role of akathisia, J. Clin. Psychiatry, 1991, 52(12):491-493.
54. Saletu, B; Grünberger, J.: Drug profiling by computed electroencephalography and brain maps, with special consideration of sertraline and its psychometric effects. J. Clin. Psychiatry., 1988, 49 Suppl:59-71.
55. Sherman, C.: Antisuicidal Effect Of Psychotropics Remains Uncertain. Clin. Psycghiatr. News. 2002, 30(8):1. web: www2.us.elsevierhealth.com/inst/serve?action=searchDB&searchDBfor=art&artType=full&id=aqc020300801c (letöltés ideje: 2006. febr. 26)
56. Sills, TL.; Greenshaw, AJ.; Baker, GB.; Fletcher, PJ.: Acute fluoxetine treatment potentiates amphetamine hyperactivity and amphetamine-induced nucleus accumbens dopamine release: possible pharmacokinetic interaction. Psychopharmacol. (Berl)., 1999, 141(4):421-427.
57. Storosum, J.G.; Elferingk, A.J.A.; van Zwieten, J.; van den Brink, W.; Gersons, B.P.R.; van Strik, R.; Broekmans, A.W.: Short-term efficacy of tricyclic antidepressants revisited: a meta-analytic study. Eur. Neuropsychopharmacol., 2001, 11:173-180.
58. Szendi G.: Depresszióipar. Sík kiadó, Budapest 2005.
59. Taylor, S., Stein, M.B.: The future of selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) in psychiatric treatment. Med. Hypoth., 2006, 66:14-21.
60. Teicher, M.H.; Glod, C.; Cole, J.O.: Emergence of intense suicidal preoccupation during fluoxetine treatment. Am. J. Psychiatry, 1990, 147:207-210.
61. Thase, M.E.: Small effects are not trivial from a public health perspective. Psychiatr. Times, 2002, 19(9). Web: www.psychiatrictimes.com/p020909.html (letöltés ideje: 2006.febr. 25.)
62. Tiihonen, J.; Kuoppamaki, M.; Nagren, K.; Bergman, J.; Eronen, E.; Syvalahti, E.; Hietala, J.: Serotonergic modulation of striatal D2 dopamine receptor binding in humans measured with positron emission tomography. Psychopharmacology (Berl)., 1996, 126(4):277-80
63. Tranter, R.; Healy, H.; Cattell, D.; Healy, D.: Functional effects on agents differentially selective to noradrenergic or serotonergic systems. Psychol. Med., 2002, 32:517-524.
64. van Praag HM.: A stubborn behaviour: the failure of antidepressants to reduce suicide rates.World J Biol Psychiatry. 2003, 4(4):184-91.
65. van Praag, H.M.: Why has the antidepressant era not shown a significant drop in suicide rates? Crisis, 2002, 23(2):77-82.
66. Venkataraman, S.; Naylor, M.W.; King, C.A.: Mania associated with fluoxetine treatment in adolescents. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry, 1992, 31(2):276-281.
67. Wirshing, W.C.; Van Putten, T.; Rosenberg, J.; Marder, S; Ames, D.; Hicks-Gray, T.: Fluoxetine, akathisia, and suicidality: Is there a causal connection? (Letter to the Editor). Arch. Gen. Psychiatry, 1992, 49:580-581.
68. Yerevanian BI, Koek RJ, Feusner JD, Hwang S, Mintz J. Antidepressants and suicidal behaviour in unipolar depression. Acta Psychiatr Scand 2004: 110: 452-458.
69. Zimmerman, M; Mattia, JI; Posternak,MA: Are Subjects in Pharmacological Treatment Trials of Depression Representative of Patients in Routine Clinical Practice? Am. J. Psychiatry, 2002, 159:469-473.
70. Zwillich, T.: Dr. Malcolm Bowers of Yale University states that eight percent of all psychiatric hospital admissions in 1994 were due to SSRI induced psychosis. Clin. Psychiat. News 1999, 27(6):34.


Szendi Gábor: Depresszióipar. Sík kiadó, Budapest, 2005.
A könyv végigkíséri, ahogy az első antidepresszánsok véletlen felfedezését követően a gyógyszeripar és a pszichiátria bonyolult érdekösszefonódásai révén kialakult a depresszióipar, amely már nemcsak gyógyszereket, hanem a "depressziósok" milliós tömegét is kitermeli, cinikusan meghamisítva a kutatási adatokat, letagadva a tényeket, a pszichiátrián és a médián keresztül manipulálva a közvéleményt.
A szerző klinikai szakpszichológus és elméleti kutató, a kérdéskör elemzése során tudományos folyóiratokban megjelent tanulmányokra támaszkodik.
Az utószóban Buda Béla professzor sokoldalúan elemzi a kialakult válságot.
A könyvet mindenkinek ajánlom, aki már szedett, szed, vagy szedni fog antidepresszánst.
Depresszióipar könyv | Mintafejezet | Depresszióipar könyv tartalma | Antidepresszáns fórum | Antidepresszáns vita | Az antidepresszánsokról | Interjúk, előadások | Antidepresszáns cikkeim | Antidepresszáns tanulmányaim | Betegség-e a depresszió? || Kapcsolat | Pszichoterápia Tények és tévhitek| Tanácsadás | Antidepresszáns főoldalra

 

 

Design, webmester, fenntartó: Szendi Gábor 2006

 

Küldje el barátjának, ismerősének!