Feliratkozás hírlevélre

Szendi Gábor: A spanyol viasz feltalálása megint nem sikerült

Forrás: Zoltán Rihmer: A gyógyszer-placebó különbség: az antidepresszáns vizsgálatokban 50%-al nagyobb lehet, mint korábban gondolták. (Drug-placebo difference: in antidepressant drug trials could be 50% greater than previously believed. Neuropsychopharmacologia Hungarica 2007, IX/1; 35-37.

Rihmer Zoltán nyughatatlan elme, makacsul nem tud belenyugodni abba, hogy az antidepresszánsok hatástalanok. De van ebben a nyughatatlanságban valami tiszteletreméltóság és persze nagy adag sajnálatraméltóság is. Minden tiszteletem azé, aki nem csak írogatni akarja tonnaszám az antidepresszánsokat, hanem hinni is szeretne benne. Másrészt részvétem egy embernek, aki döglött lóba akar életet lehelni. Az antidepresszánsok ugyanis nem attól lesznek hatásosak, hogy statisztikai bűvésztrükkökkel azt a látszatot keltjük, hogy azok, hanem attól lennének hatásosak, hogy hatásosnak bizonyulnának. Ezt az aprócska különbséget még nem sikerült a gyógyszeriparnak meghaladni, de igazság szerint ők nem is nagyon igyekeznek ezért. Nekik elég az, ha sikerül törzskönyveztetni egy antidepresszánst, aztán jöhet a marketing. A pszichiáterek sem hinni akarnak, nekik elég, ha "azt mondják", hogy az antidepresszáns "hatásos", és előírják nekik, hogy ezt kell felírni ilyen és ilyen kórképben. Nekik nem dolguk eldönteni, hogy akik ezt előírják, azok nem tévednek-e. És ha ezt a felírási hajlandóságot még kis ajándékokkal, kis pénzecskékkel, külföldi konferencia utakkal és miegyébbel serkentik is, akkor mi volna itt a hitnek szerepe?
Valószínűleg Rihmer fehér holló a pszichiáter szakmában: hinni akar abban, amit csinál, vagy legalábbis úgy tesz. Ez a hit azonban sajnos -nekem úgy tűnik- párosul a hittérítők eszközökben és módszerekben nem válogató dühével. Ezért ütközünk beléje újra és újra; míg mások csak serényen írogatják a recepteket, és esténként megpihennek, Rihmer fáradhatatlanul nyilatkozik, előad, cikkeket ír. Nem kerülne e webszájton sem oly sokszor elemzésre, ha nem ő volna a pszichiátria Nagy Magyar Teoretikusa. Minden látszat ellenére, semmi bajom Rihmerrel, soha nem találkoztam vele, de amióta csak az antidepresszáns-üggyel kapcsolatba kerültem, mint valami kis rugós ördögfigura, amihez csak nyúlok, ő ugrik ki belőle. Ezt a cikket pl. a Google "antidepresszáns" alert-je dobta ki. Elolvastam, és szánakozva úgy ítéltem, hogy Rihmer akadémiai doktorátusa ellenére még mindig nem tudományosan gondolkodik és érvel.

De lássuk a spanyol viaszt, amit megint nem sikerült feltalálnia

Rihmer cikke láthatólag az antidepresszánsok hatástalanságát bizonyító metaanalízisek megemészthetetlen falatjának egy emésztési kísérlete. Cikkének címe: "A gyógyszer-placebo különbség: 50%-al is nagyobb lehet az antidepresszáns vizsgálatokban, mint korábban hitték." Rihmer idézi Walsh és mtsi. 2002-es vizsgálatát, amelyben a szerzők 75 publikált antidepresszáns vizsgálat elemzéséből azt a következtetést vonták le, hogy a vizsgálatokban placebóra a depressziósok átlagosan 30%-a, antidepresszánsra pedig 50%-a gyógyult. Rihmernek már egy pillanatra itt el kellett volna gondolkodni. Vajon Ő tényleg nem tudja, hogy a sikertelen vizsgálatokat, vagyis, amelyekben nincs az antidepresszánsok és a placebo közt különbség, nem szokás publikálni? Vagy csak úgy csinál, mintha nem tudná? Én erre az utóbbira tippelek. Tekintve, hogy az antidepresszáns vizsgálatoknak átlagosan a fele sikertelen, nem kis horderejű tényről van szó, hanem olyanról, amely alapjaiban megkérdőjelezi Rihmer egész további okoskodását. Rihmer egész okoskodása ugyanis arra épül, hogy van 20% javulási különbség antidepresszáns és placebo közt. De nincs , ez csak a hivatalos verzió. Egy kutató nem tehet úgy, ha tényekről akar beszélni, mintha csak azok volnának a tények, amiket a gyógyszeripar publikálásra érdemesnek tart. Jól tudjuk, hogy az antidepresszánsok hatástalansága vagy öngyilkosságfokozó hatása részben abból derült ki, hogy a nem publikált vizsgálatokat, ill. a meghamisított vizsgálatok helyesbített eredményeit is bevonták az elemzésekbe.

Aztán van itt egy másik probléma, amit Rihmernek ugyancsak pontosan tudnia kell: minden antidepresszáns vizsgálat egy bevezető szakasszal kezdődik, amelyben mindenki placebót kap, és aki már ebben az első egy-két hétben javul, azt kipenderítik a vizsgálatból, hogy a túl nagy placebo választ adók kizárásával növeljék az antidepresszáns előnyét. Az antidepresszáns vizsgálatok tehát leginkább egy olyan futóversenyhez hasonlatosak, amelyben a próbafutam után kizárjuk azokat a versenyzőket, akik valószínűleg megelőznék majd a mi favoritunkat a versenyben.

Egyszóval Walsh és mtsi. eredménye, mint annyi más hasonló elemzésé, már eleve megkérdőjelezhető; első tanulság: mocsárra nem jó felhőkarcolót tervezni.

A második tanulságot rögtön előre is bocsátanám: tanuljunk meg olvasni, avagy sose bízz abban, hogy más nem olvasta az idézett cikket. Megtanulni olvasni azt jelenti, hogy megértjük az írott szöveget, és nem azt olvassuk ki belőle, amit mi szeretnénk benne látni, hanem azt, ami oda van írva. Ez a becsületesség és korrektség avítt értékén túl azért is fontos, mert sosem lehet kizárni azt, hogy más is olvassa a cikket.

Rihmer úgy indít, hogy a szokásos elgondolás szerint, ha 100-100 embert állítunk placebóra és gyógyszerre, és ebből 30 reagál a placebóra, és 50 a gyógyszerre, akkor a gyógyszerre gyógyuló ötvenből 30 valójában a placebo hatás miatt gyógyult. Mint jeleztem, már ez túl rózsaszínű kép. Rihmer szerint elvileg az is lehetséges, hogy a placebóra gyógyulók és az antidepresszánsra gyógyulók közt nincs átfedés. Ekkor az ötven ember valóban az antidepresszánsra reagált, a harminc meg valóban a placebóra. Innentől nehéz követni őt, de hát a nagy elméletek gyakran nehezen követhetők. Ezért az alábbiakat rejtvényfejtőkben jártasoknak ajánljuk.
Rihmer gondolatának lényege, hogy azt még feltehetjük, hogy a harminc placebóra reagáló benne van az ötven gyógyszerre reagáló közt, de a 70 placebóra nem reagáló nem lehet az 50 gyógyszerre nem reagáló közt, vagyis közülük 50 a gyógyszerre nem reagálókkal volna azonos, húsznak viszont az antidepresszánsra reagálók közt kell lennie. Másként, mondja, az 50 gyógyszerre reagáló közt van húsz, aki a placebóra nem reagált. A maradék harminc, aki a gyógyszerre reagált, azonos volna azzal a harminc emberrel, akik meg placebóra (is) reagáltak? Rihmer szerint nem, mert elővesz egy, a kilencvenes évek elejéről származó vizsgálatot, amely egy konkrét vizsgálat elemzéséből arra következtetett, hogy a placebóra reagálók kétharmada csak a placebo hatás miatt reagál (akár placebót, akár aktív szert kap), egyharmada pedig reagál a placebóra, de az antidepresszánsra nem. Vagyis a placebóra reagálók kétharmada bármire reagál, egyharmaduk csak placebóra. Na most, ha eddig ezt valaki követte, innen már csak egy lépés: az antidepresszánsra reagálók 50%-ból tehát nem fair (sic!) 30% placebóra gyógyulót levonni, mert azok közt van 10%, aki viszont nem reagál antidepresszánsra, vagyis az 50%-ból csak 20%-ot fair levonni, a különbség tehát nem húsz, hanem harminc százalék. Heuréka!

Nem az a baj, hogy ez a gondolkodás gyerekes és követhetetlen, naív elgondolások is lehetnek igazak. De szerintem ez az elemzés teljesen tudománytalan. Hogy megjelenhet szaklapban, ahhoz szerintem az kell, hogy Rihmer barátai üljenek a szerkesztőbizottságban, és hogy Rihmer olyat akarjon igazolni, amit azok hallani szeretnének.

Csak egy kis általános intelem: ezek a számok vizsgálatról-vizsgálatra változnak. Az egyik adat, amivel Rihmer dolgozik, 75 vizsgálat kiátlagolt adata, a másik, amivel dolgozik egy vizsgálat véletlenszerű eredménye. A kettőt összehozni komolytalan dolog. Rihmer úgy tesz, mint a középkor tudósa, aki látott egy indiánt és abból írta le az összes indiánt. Ha az véletlen félfülű volt, akkor a tudományos dolgozat arról szól, hogy az indiánok félfülűek. A placebohatás ugyanis nem egy megfogható dolog, sok múlik azon, melyik országban, melyik intézményben, milyen lelkes személyzettel, milyen beteganyaggal, stb, végezték (Lásd Depresszióipar c. kötetem vonatkozó fejezetét). Az ötven éve tartó placebo kutatás máig nem tudta leírni a "placebóreagens" személy profilját, mert nincs is ilyen. Egy konkrét vizsgálat esetén persze jogos placebo hatásról beszélni, hiszen nagyjából mindenkire ugyanazok a tényezők hatnak, ezért vonhatjuk ki a placebóra reagálók számát az aktív gyógyszerre reagálókéból.

De térjünk vissza az olvasás képességéhez.
Ha Rihmer figyelmesen olvasta volna el Walsh és mtsi. tanulmányát, értené, hogy ennek fő üzenete a következő: az utóbbi 10 évben évről-évre nő az antidepresszáns vizsgálatokban a placebóra gyógyulók aránya és ezzel párhuzamosan nő a gyógyszerekre gyógyulók aránya is. Mármost statisztikailag, ha két változó (a placebohatás és a gyógyszerhatás) együtt változik, akkor a két változó nem független. Ha nem független, akkor nem mondható, hogy "tegyük fel, hogy a placebóra és a gyógyszere reagálók csoportja nem fedik át egymást", mert nagyon is átfedik.

De van itt egy sokkal alapvetőbb kérdés, ami mellett Rihmer - szándékosan vagy tudatlanságból - elmegy. Közismert jelenség ugyanis, hogy kétféle placebo létezik: a hatástalan placebo (erről van szó a Walsh és mtsi. által elemzett vizsgálatokban) és az aktív placebo. Aktív placebóról beszélünk, ha a placebónak van az aktív gyógyszerhez hasonló mellékhatása. Pl. ugyanúgy émelygést okoz. Amikor az antidepresszánsokat a vizsgálatokban az aktív placebóval hasonlították össze, nem volt különbség a placebo és az aktív gyógyszer gyógyhatása közt. Ez azért van így, mert az aktív placebo mellékhatásai a placebo hatáson túl még egy "extra" placebohatást is kivált, ez megfelel annak a 20%-os hatáskülönbségnek. Ugyanis egy vizsgálatban, aki mellékhatást észlel, az helyesen úgy gondolja, hogy ő igazi gyógyszert kapott, annál is inkább, mert a vizsgálat előtt a tájékozott beleegyezés jegyében a beteggel közlik, lehet, hogy placebót fog kapni, de ha mégis gyógyszert kapna, akkor ilyen és ilyen mellékhatásokat fog tapasztalni. Vizsgálatokból tudjuk, hogy a betegek 85%-a rá is jön, mit is kap valójában.

Akkor miről is beszélünk? Az antidepresszáns hatás miatt gyógyulnak akárhány százalékkal is jobban a betegek? Vagy a mellékhatások miatti fokozott placebohatástól? Az aktív placebót alkalmazó vizsgálatok tanúsága szerint egyértelműen ez utóbbiról van szó, nem véletlen, hogy a gyógyszeripar nem akar aktív placebót alkalmazni, mert akkor még erről a kis látszatkülönbségről is le kéne mondania. Mint látjuk, Rihmer ezt az erősen kétséges különbséget szeretné hamis érveléssel tovább tupírozni. Azok a vizsgálatok, amelyek nem akarnak tudomást venni az eredményeket számukra kedvező irányba torzító hatásokról, tudománytalanok. Rihmer már eleve olyan eredményeket elemez, amelyekben rengeteg -olykor tudatosan alkalmazott- torzító hatás szerepel, s ő maga is csak azzal számol, ami őt igazolja. A többi nem létezik, a többi nem tény.
Ez azonban az ideologikus gondolkodás jellemzője, s nem a tudományosé. Ma már nem lehet abból kiindulni, hogy a Föld lapos és körülötte kering a Nap. Mert azt hallottuk egy kongresszuson.



































 

 

 

 

 

 

 

Küldje el barátjának, ismerősének!