Feliratkozás hírlevélre

Szendi Gábor: A pszichiátriai diagnosztikus rendszer kritikája

Még januárban meglepő levelet kaptam a Zalai Mentálhigiénés Egyesület titkárától, Zaleczky Elzától és Dr. Győri László pszichiátertől az egyesület elnökétől. Arra kértek, tartsak előadást Zalaegerszegen az egyesület tagjainak. Őszintén szólva először arra gondoltam, valamit elnéztek, és nem én vagyok a levél igazi címzettje. Jártam már így, mert van egy Szendi István nevű pszichiáter, akit egyszer már majdnem megjárta a névrokonságot. Úgy két éve a pszichiáterek ki akartak zárni a Magyar Pszichiátriai Társaságból, aminek persze sosem voltam tagja, és kiszóltak a titkárnőnek, hogy "ugye a Szendi tag", Mire a titkárnő visszaszólt, hogy persze. Szendi István szerencséjére még idejében kiderült, hogy ő "nem az a Szendi". Nos most is valami ilyesmire gyanakodtam, de aztán kiderült, hogy nem, ők valóban "ezt a Szendit" akarták meghívni. Ez nagyon jólesett, mert a Zalai Mentálhigiénés Egyesület ezzel azt üzeni a pszichiátria vezető köreinek, hogy nem vesz részt a szellemi blokádban. Egyébként is kérdéses egy ilyen "blokád" jelentése: szerintük ők engem szigetelnek el (mitől is?), valójában magukat igyekeznek elszigetelni a kiábrándító tényektől. Ha ez még sokáig így megy, ez túl sok ember egészségébe és életébe fog kerülni. Az előadáson sokan voltak, sok pszichiátriai áldozat is eljött. Egy fiatal nőt például tíz éves "kezeléssel" "sikerült" depressziósból pszichotikussá tenné az antipszichotikumokkal való kezelésekkel. Még pár év, és perek sokasága indulhat be egészségrontás címén a most oly fölényesen pöffeszkedő doktor urakkal szemben. Miről is szólt ez az előadás. Először közre akartam adni itt, a webszájton, ám nagyon hosszú. Ezért inkább csak összefoglalom a lényegét, aztán majd valahol egyszer csak megjelenhet.

Inditásként idéztem Giovanni Fava professzor szerkesztői írásának szellemes címét: "Érdekkonfliktusok a pszichofarmakológiában: Kontrolálhatja-e Dr. Jekyll Mr. Hyde-ot?" (Psychotherapy and Psychosomatics 2004; 73:1-4.) A válasz sajnos nem oly optimista, mint Stephenson regényében, ahol a jó végül megöli a benne élő gonoszt. Itt a valóságban fordítva történnek a dolgok. Ezúttal nem arról beszéltem, hogy az SSRI-ok hatástalanok, és hogy elfogadhatatlan mértékben fokozzák az öngyilkosság kockázatát, hanem arról, mi is az a DSM diagnosztikus rendszer, aminek alapján a pszichiátria oly tudományosnak gondolja ténykedését és osztogatja megfellebezhetetlen diagnózisait.

A mentális betegségek fogalma és definíciója történetileg valójában közmegegyezésen alapul, valamit kezdeni kellett a "furcsa", vagy "veszélyesnek ítélt", vagy "önellátásra/önképviseletre alkalmatlan" emberekkel. Mint Thomas Szasz mondja, ez valójában egy etikai bűvésztrükk, hogy a többségnek kellemetlen, és a törvényt nem áthágó embereket tiszta lelkiismerettel kontrolálják. A mentális zavarok konszenzusa feljogosítja az államot arra, hogy az egyén szabadságát korlátozhassa. Ismert példa erre a közelmúlt történelméből, amikor ez nyilvánvaló visszaélésekre vezetett: elég itt utalni a volt Szovjetunióban "lassú schizofréniának" nevezett pszichózis kategóriára, amelyet az ellenzék elmeosztályokon tartására és "kezelésére" alkottak. Az ezt alkalmazó pszichiáterek nem összeesküvők voltak, sem nem a rendszer ügynökei: számukra ez a kategória ugyanolyan tudományos betegségleírásnak tűnt, mint más betegségkategóriák. Másik híres példa az uralkodó ideológia pszichiátrizálására az amerikai rabszolgákra javasolt "kényszeres szökés" betegségkategória.

Jelen korunk problémája az, hogy a pszichiátria működése, a deskriptív betegségkategóriák alkalmazásának jogosultsága történeti okokból indokolatlanul nagy elfogadottságnak örvend, miközben tudományosan és etikailag igen kétséges alapokon nyugszik. Amilyen heves ellenállás van az euthanázia bevezetésével szemben, mert mindenki számára nyilvánvaló, milyen komoly visszaélésekre adhat alapot az "ölés joga", a kényszergyógykezeléssel, vagy a beteggé nyilvánítással szemben csekély az ellenállás. A pszichiátria működését valójában komolyan semmilyen intézmény nem kontrolálja, mert az az alapfeltevés, hogy tudományos alapon folytatja működését. Ez egyrészt nem igaz, a pszichiátria működésének igen gyér a tudományos alapja. Másrészt jól tudjuk, hogy a kontrol nélküli hatalom mindig visszaélésekhez vezet. Az USA-ban újabban súlyos fejlemények figyelhetők meg az állampolgárok szabadságjogainak korlátozása terén, a kormányzat ugyanis kötelező mentális egészség szűrést vezetett be Teenscreen néven az iskolákban, s a "kiszűrt" "veszélyeztetett" gyerekeket olykor -érdekeikre hivatkozva- kényszergyógykezelésnek vetik alá, a hiperaktívnak minősített gyerekek szüleit -közérdekre hivatkozva- kötelezik a gyógyszerelésre, vagy engedetlenség esetén gondatlan bánásmódért jelentik fel őket (Lehrman, 2006).

Természetesen a kontrol jogosságának és jogtalanságának dilemmáját idealista etikai ellenvetések alapján nem lehet feloldani, de tanulsága mindenképen van e szempontnak: a mentális zavarok szociális konstruktumok, konszenzus eredményei, tudományosan nem igazolt kategóriák. Mentális és viselkedéses problémák persze léteznek, ez nem vitás. De hogy ezeket biokémiai egyensúlyzavar, neurobiológiai elváltozások okozzák-e, s hogy e "zavarok" biokémiai módszerekkel kezelhetőek-e, az a vita tárgya.

Nem csak a betegséget nem tudjuk egzaktul definiálni, de a normalitást sem, mert mindkettő szociális közmegegyezés terméke. Paula J. Caplan (1995) számos normalitás-definíciót felsorol, s mindegyik alkalmatlannak bizonyul a probléma megoldására. Ha pl. vesszük azt a megközelítést, hogy normális az, aki képes a realitás tesztelésére. Azonban jogos a kérdés, ki jogosult a realitás definiálására? Mi az a realitás? Van, akinek a realitásfogalmába belefér, hogy léteznek angyalok, szellemek. Ha ez egy nagy vallás része, az illetőt reálisnak tekintjük. Ha privát hiedelmei vannak, az már nem reális? Menyiben jogosult egy pszichiáter az ő realitását a "beteg" realitásával szembeállítani? Ugye sok esetben jogos a kérdés: valaki paranoid, vagy tényleg üldözik? Ha az üldözöttség ténye a pszichiáter számára nem hihető, az illető paranoid. Az említett lassú schizofrénia diagnózist akkor állították fel, ha valaki makacsul ragaszkodott ahhoz, hogy a szocializmus nem örökké fennmaradó államforma. Akkor mindenki abban hitt, vagy legalábbis úgy csinált, mintha hinne abban, hogy a szocializmus örökkévaló. Ami akkor közmegegyezéses realitás volt, az mára szertefoszlott. A realitás teszt alapján valójában azok voltak abnormálisak, akik a szocializmus idején normálisaknak minősültek. A realitás tehát valójában ugyanúgy konszenzus eredménye, tehát nem alkalmas a normalitás definiálására. De így járnánk minden normalitás definícióval.

A testi betegségek különféle biológiai markerek alapján elvileg egzaktul definiálhatók. Magas vérnyomás, magas vércukorszint, gyulladás, láz, stb. Mentális betegségek esetén nem rendelkezünk egzakt biológiai markerekkel, amelyekkel bizonyíthatjuk, hogy valaki egy mentális betegségben szenved. Valószínűleg a legtöbb esetben ilyen bizonyíték nem is létezik, nem csupán a "tudomány mai állása szerint" nem találtuk meg. És itt nem szabad keverni dolgokat. A boldogtalanságnak, reménytelenségnek, akárcsak a szerelemnek, jól megfogható jellemzői vannak az agyműködésben. Csakhogy ezzel nem a "betegség" bizonyítékát találtuk meg, csupán azt a nyilvánvaló tényt demonstráltuk, hogy a lelki működéseknek neurobiológiai (agyi) alapjai vannak. Önmagában tehát nem bizonyítja a mentális betegség létét az, hogy agyi képalkotó eljárásokkal ki tudjuk mutatni, hogy akinek rossz kedve van, annak fokozottan működik valamely agyterülete, majd amikor a rosszkedve elmúlt, ez a fokozott aktivitás is megszűnik. Mégegyszer: ez csupán azt bizonyítja, hogy a jó és rossz hangulat, a boldogtalanság tetten érhető az agyműködésben. De ez valójában tudományos közhely. Az olvasáskor, számoláskor, vagy bármilyen más mentális működésnél megváltozik az agy működése, de ettől ez nem betegség!
Az pedig végkép a tudomány megcsúfolása, ami a mai pszichiátria gyakorlat lényege: beszélünk egy "beteggel", akire már eleve így tekintünk, hiszen orvosnál jelent meg. S mivel "tudjuk", hogy ő "beteg", s már csak az a kérdés, mi a diagnózisa. A diagnózist beszélgetéssel, a beteg szubjektív beszámolójának pszichiáter általi szubjektíve értékelésével "állapítják meg". Ez a diagnózis azonban már nem egyszerűen leíró jellegű, hanem oki természetű diagnózissá varázslódik át azáltal, hogy a pszichiáter pl. elmagyarázza, hogy "magának azért rossz a kedve, mert alacsony a szerotonin szintje". Vagyis a pszichiáter, a bevett szabályok szerint feljogosítva érzi magát arra, hogy egy beszélgetésből olyan precíz következtetéseket vonjon le a páciens agyműködésére nézve, amit több órás hightech vizsgálatok után sem lehetne kimondani. Ugyanis nem tudjuk mérni a szerotoninszintet, a szerotoninszint nem olyan, mint a vérnyomás. A kijelentés tehát önmagában abszurdum és tudománytalan. Nem arról van szó, mint a csillagász esetében, aki beszél arról, milyen a Holdon, és bár nem jártunk ott, de elvileg meg lehet győződni állításai igazáról. A pszichiáter olyat állít, amit ha akarnánk sem tudnánk ellenőrizni. Az ellenőrizhetetlen állítás nem tudományos állítás. Na most hiedelemre építeni egy terápiát? A pszichiáter kijelentése az agyműködésről, és az a mindennapos merénylet, hogy "diagnózis" alapján felír egy olyan gyógyszert, amely rendkívüli mértékben, és mai tudásunk szerint mégis alig ismert módon beavatkozik majd a páciens agyműködésébe, egyszerűen önkény. A középkor színvonala ez, ahol hitek, feltevések, zavaros elméletek alapján az éppen divatos elméletnek megfelelően vagy eret vágtak mindenkin, vagy hashajtót adtak, vagy a méh eltávolítását javasolták, vagy mint még nem is olyan rég (az 1940-es években!!), lobotomiát alkalmaztak tízezreken a szemzugban bevezetett jégcsákány megforgatásával. Minden kor elborzadva néz vissza a múltra, amikor még tudatlanság volt, és hajmeresztő elméletek alapján emberek egészségét és életét tették kockára igazolatlan kuruzsló módszerekkel. Ideje volna észrevenni, hogy a mi korunkban a pszichiátria területén pontosan ez folyik ma is. Nem kell ehhez 50 évnek eltelnie, hogy megborzadjunk attól, ami ma a "tudomány nevében" folyik.

Mindenki fel lenne háborodva, ha egy orvos egy beszélgetés alapján, mert a beteg szájszárazságról és gyakori vizelésről számolna be, inzulinkezelést írna elő, vagy egy szédüléses panaszra egyből agyműtétbe kezdenének. Miért? Mert bár ezek a tünetek, ha fel is keltik a cukorbetegség vagy agydaganat gyanúját, még ezer dolog okozhat ilyet. De amikor még a "depresszió" maga is egy teljesen homályos, definiálhatatlan és vizsgálatokkal igazolhatatlan betegségkategória, (a későbbiekben látjuk majd, mi minden okozhat "depressziót") a differenciáldiagnózis még inkább kétséges. Mit is kéne mitől elkülöníteni? Egyedül talán a melankóliás (endogén vagy biológiai) depresszió képvisel egy valamelyest kézzelfogható, és relatíve azonosítható állapotot, az összes többi depresszió kitalált, közmegegyezéses diagnózis, de nem betegség. Lehet súlyos, megterhelő állapot, de nem agyi betegség. Vagy ha az, akkor agyi betegség a munkanélküliség, a gyász, a szerelmi csalódás. Valójában csak döntés kérdése, mit nevezünk el betegségnek.
Ezután hosszan beszéltem a pszichiátriai diagnózisok reliabilitásáról, vagyis megbízhatóságáról, állandóságáról. A harmincas évektől napjainkig sok vizsgálatot lefolytattak, melyek mindig ugyanarra a következtetésre vezettek: jól képzett, erre a célra tréningezett pszichiáterek is kb. 50%-os találati azonosságot tudtak csak elérni azonos beteg diagnosztizálásánál. Csak egy példa: van Os és mtsi. (1999) vizsgálatában a DSM-III-R, a Research Diagnostic Criteria (1978) és a BNO-10 (három modern betegségosztályozó rendszer) alapján diagnosztizált 700 krónikus pszichotikust. A különféle, de egyaránt tudományosan megalapozott diagnosztikus rendszerek szerint egyazon beteg egészen különböző diagnózist kapott. Pl. az RDC alapján a csoportban 2.6% mániás volt, míg a DSM-III-R szerint ugyanezen személyek 12.3%-a mániás. Az RDC szerint a betegek közt 2.3% depressziós, a DSM-III-R szerint 10.1%. Mániás-depressziós (bipoláris) betegből az RDC szerint 2.3%, a DSM-III-R szerint 9.4% volt a csoportban. Eszerint az egyes betegek egészen más kezelést kapnak attól függően, hogy egyik, vagy másik kórházba kerülnek, vagy akár azonos kórházban éppen X vagy Y pszichiáter veszi fel őket. A diagnózis végigkíséri őket egy életen át, esetleg egy életen át gyógyszerelik őket, s meglehet, nem csak abban tévedtek, hogy melyik kategóriába sorolják, hanem abban is, "betegek-e" egyáltalán. Ugye visszautalnék a bevezetőre: mi az a "normális"?

A konszenzuális diagnosztikus rendszeren alapuló biológiai kutatások műtermékeket eredményeznek, a kutatási eredmények használhatatlanok. A pszichiátriai gyakorlat és kutatás zsákutcája az, hogy megfigyelt tünetekből az agyműködésre következtetnek. A csekély diagnosztikus megbízhatóság azt bizonyítja, hogy illúzió az "objektivitás", nem létezik "objektív" diagnózis. Két pszichiáter már leíró szinten sem tud megegyezni, hova is sorolná a beteget. Semmi esély arra, hogy a diagnózis bármiféle kapcsolatban legyen az agyműködésre vonatkozó homályos feltevésekkel. Innentől bármiféle gyógyszervizsgálat eredménye kétséges, hisz nem tudjuk, kiken is próbálták ki. És az így nyert eredmények hogyan vihetők át a gyakorlatba, ha véletlenszerűen kap a beteg diagnózist és hozzá gyógyszert.
Aztán szóltam arról, kik és hogyan alkotják meg a DSM-et, de erről lehet olvasni a szájton.

Ha egy diagnosztikus rendszer nagyon logikusan felépített, és tele van kizárási kritériumokkal, mint a DSM-IV-TR (hogy nehogy egy beteg kettős diagnózist kaphasson), akkor ideális esetben, jól képzett pszichiáterek nagy reliabilitást érhetnek el. Ennek azonban semmi köze nincs a valósághoz, vagyis ez nem garantálja a validitást! Validitás alatt ugyanis azt értjük, hogy a betegségkategória valóban létezik a valóságban is. Pl. ha valaki az "átkot" betegségkategóriának definiálja (a DSM mintájára: ezt meg ezt okoz, ennyi és ennyi ideig áll fent, szenvedést okoz, gátolja a normál életvitelt), akkor létrehoztunk egy akár még reliábilisnak is nevezhető betegségkategóriát. De hogy ilyen létezik-e a valóságban, az más kérdés.
A depresszió diagnózis pl. egészen nyilvánvalóan nem valid, ugyanis az emberi stresszreakciót agyi működészavarnak minősíti, holott az így definiált depresszió az egészséges működés bizonyítéka. Egészséges az, aki az ingerekre megfelelően válaszolni tud. Egészséges az, aki elkeserítő dolgokra elkeseredik, aki nyomasztó dolgokat nyomasztónak lát, aki nem örvendezik, ha munkanélküli lesz, vagy megromlik a házassága. Abraham Maslow pszichológus híres mondása: nem azzal van baj, akinek tünetei vannak, ha az indokolt, hanem azzal, akinek nincsenek tünetei, mikor az indokolt volna. A pszichiátria "egészségeszménye" olyan embert tűz ki célul, akinek nincsenek tünetei, miközben pedig indokolt volna!

A reliabilitás nem jelent validitást!
A diagnosztikai kategóriák akkor validak, ha valóban a valóságot írják le, vagyis a diagnózisok valóságos állapotokat írnak le, amelyet a kezelés és kutatás vissza is igazol. Kraepelin a maga idejében arról álmodott, hogy a leíró pszichiátriát felváltja majd egy tudományos pszichiátria, amely majd képes lesz genetikai, neurobiológiai és patológiai adatokkal validálni a diagnosztikus entitásokat. A DSM validitásának próbaköve, hogy vajon a DSM rendszerben egymással szembeállított betegségkategóriák a valóságban is egymást kizáróak-e, a DSM rendszerben egymástól minőségileg eltérőnek leírt betegségek hátterében valóban merőben eltérő genetikai sérülékenység és eltérő neurobiológiai (agyi)folyamatok állnak-e.
A mentális zavarokról való pszichiátriai gondolkodást 100 éve áthatja a Kraepelin által felállított schizofrénia kontra mániás-depresszió dichotómia. A különféle diagnosztikus rendszerek alapfeltevése, hogy valaki vagy pszichotikus, vagy affektív tüneteket fog mutatni. Kraepelin feltételezte, hogy a két kórkép mind genetikailag, mind neurobiológiailag, mint tünettan szempontjából alapvetően különbözik és megkülönböztethető (Bentall, 2004).
Ez azonban nem igaz.
Itt most nem részletezem a legújabb genetikai kutatási eredményeket, de a lényeg, hogy a bipoláris betegség és a schizofrénia megbegedés kockázatát azonos gének okozzák. Vagyis a két betegség nem különíthető el sem genetikailag, sem családi halmozódás tekintetében, sem tünettanilag. Aki ért a témához, az most elcsodálkozhat, de szívesen segitek szakirodalommal a kételkedőknek. A 2010-ben megjelenő új DSM számára szakértők egy közös pszichózis kategóriát javasolnak. Na de akkor mit ér az a rendszer, amelyben biológiailag szorosan összefüggő betegségetket eymást kizáró betegségként írnak le.
Craddock és Owen (2005) összefoglalójukban rámutatnak, hogy mind a családvizsgálatok, mind az ikerkutatás, mind a patogén gén után nyomozó genetikai vizsgálatok azt bizonyítják, hogy schizofrénia és bipoláris betegség nem két biológiai entitás.
Mint Ovsiew (2000) írja: "A klinikusoknak el kell távolodni attól a tradicionális, de üres kétkedéstől, vajon a beteg 'tényleg' schizofrén-e vagy hangulatzavarban szenved-e inkább".

A kraepelini dichotóm rendszer tehát megdőlt, a DSM rendszer validitása porrá omlott. Egészen napjainkig a farmakológiai kutatást, agykutatást és a klinikumot ez a dichotóm szemlélet határozta meg, így alakult ki a schizofrénia dopamin hipotézise és a depresszió szerotonin hipotézise, erre épült a gyógyszerkutatás és farmakoterápia is.
A két betegségosztály dichotóm szembeállításán alapuló kutatások eredményei alapvetően megkérdőjelezhetők. Miként is értékelhetünk egy olyan kutatást, amely téves alapfeltevésből kiindulva disztinkt kategóriákként definiálta tárgyát, az elkülöníthetőséget és a különbségeket kereste, miközben több az átfedés, mint a különbözőség. Ha a betegek valójában több dologban hasonlítanak, mint különböznek, akkor esetleges, jellemzőiket melyik betegség jellemzői közé sorolják.

Azonban nemcsak a schizofréniák és az affektív betegségek szembeállítása nem illeszkedik a valósághoz.
Hasonló a helyzet a hangulatzavarok és a szorongásos zavarok esetén is. Kendler és mtsi. (1992), majd Roy és mtsi. (1995), s újabban Kendler és mtsi. (2006) ikervizsgálattal bizonyították, hogy a major depresszióra és a generalizált szorongásra ugyanaz a gén hajlamosít, és az eltérő tüneti képért eltérő környezeti hatások felelősek.
A generalizált szorongás szoros genetikai kapcsolatban van a pánikzavarral és a posztraumás stresszbetegséggel is (Sunanta és mtsi., 2001). Az evészavarok viszont szoros kapcsolatot mutatnak az affektív zavarokkal (Cantwell és mtsi., 1977; Flament és mtsi., 1998; Sher, 2001). Ramacciotti és mtsi. (2005) szoros kapcsolatot találtak a bipoláris zavarok és a falásrohamok közt. Az anorexia szoros kapcsolatot mutat a kényszerbetegséggel, ill. obszesszív-kompulziv személyiségzavarral (Speranza és mtsi., 2001; Serpell és mtsi., 2002).
A kényszerbetegség viszont szoros kapcsolatot mutat a schizofréniával (Lysaker és mtsi., 2005).
Vagyis a kör bezárult, minden-mindennel összefügg. A DSM különféle "betegségei" közt szoros kapcsolatok vannak, nem önálló "betegségek", hanem közös genetikai/neurobiológiai sajátságok eltérő megnyilvánulásai. Valójában komplex jelenségek erőszakolt feldarabolásáról van szó.
A DSM módszere hasonlatos ahhoz, mint amikor a skorbutot, vagy a szifiliszt még fel nem ismerve, megannyi betegség együtteseként írták le. Amikor kutatunk, mit kutatunk?

Még sok mindenről volt szó Zalaegerszegen, talán túl sok is volt ez a hallgatóságnak. Ha szóban nem is tudtam mértékletes lenni, írásban talán sikerült.

A lényeg: a pszichiátriai diagnosztikus rendszer nélkülözi a tudományos megalapozottságot, s a diagnosztikus rendszerek alapján folytatott klinikai gyakorlat a kuruzslással egyenlő. Nem véletlen, hogy e kezelések tünékeny "sikeressége" is nagyjából a placeboválasszal azonos. A napjainkban oylannyira elharapódzó "mentális zavar-járvány"-t maga a pszichiátria gerjeszti: egyfelől túldiagnosztizálva az általa felfedezett kórképeket, másfelől medikalizálva a normál életjelenségeket, harmadrészt pedig a "kezelések" maguk teremtenek beteg embereket. A kis bajból azután lesz nagy baj, hogy a "beteg" pszichiáterhez fordult és kezelni kezdték.
Súlyos bűn terheli mindazok lelkét, akik életben tartják ezt a középkorból ittrekedt, idejétmúlt intézményt.