Feliratkozás hírlevélre

Mennyire értékmentes a DSM kritériumrendszere?

(Részlet Dr. Kovács József: Bioetikai kérdések a pszichiátriában és a pszichoterápiában. Medicina 2007 c. könyvének 5. fejezetéből)

A könyv több fejezetéből mutattam már be részleteket. A könyvet minden olyan embernek, laikusnak és szakembernek ajánlom, aki kritikus szemmel közelíti meg korunk olyan ellentmondásos területeit, mint a pszichiátriát és a pszichoterápiát. A könyv rendkívül bölcs, ugyanakkor egyszerűen és érthetően fogalmaz, s segít eligazodni korunk pszichiátriájának súlyos kérdéseiben.

(Megjegyzés: A DSM a pszichiátriai diagnózisokat tartalmazó kézikönyv)


Részlet a könyvből:

A pszichiátriai diagnózisok ateoretikus, s minél kevésbé értékterhelt megfogalmazásának nagy modern kísérlete a DSM III (1980) s ennek revideálásai: a (DSM III-R (1987), s a DSM-IV (1994). Ezek a revíziók már a pszichiátria értékmentességét tagadó kritikák ismeretében születtek. A DSM kísérletet tesz egy objektív, tudományos pszichiátriai nozológia megalkotására.

A DSM-IV a következőképpen definiálja a mentális zavar fogalmát:

A mentális zavar

" Az egyénben jelentkező olyan klinikailag jelentős viselkedési vagy pszichológiai szindróma vagy minta, mely vagy jelenlegi szenvedéssel (pl. egy kellemetlen tünettel) illetve fogyatékossággal (pl. egy vagy több fontos területen jelentkező működésromlással) kapcsolatos, vagy szenvedés, halál, fájdalom, fogyatékosság illetve valamilyen szabadság elvesztésének jelentősen megnövekedett valószínűségével. Ezenfelül, ez a szindróma vagy minta nem lehet pusztán egy elvárható vagy kulturálisan előírt válasz egy bizonyos eseményre, például egy szeretett személy elvesztésére. Bármi is legyen a szindróma eredeti oka, jelenleg az egyén viselkedési, pszichológiai vagy biológiai diszfunkciója megnyilvánulásának kell tekinteni. Sem a deviáns viselkedés, pl. politikai, vallási vagy szexuális téren, sem pedig az olyan konfliktusok, melyek elsődlegesen az egyén és a társadalom között állnak fenn, nem tekinthetők mentális zavarnak, kivéve, ha a deviancia vagy konfliktus az egyén diszfunkciójának egy tünete."

Ez a definíció már figyelembe veszi az antipszichiátria kritikáját, amikor kijelenti, hogy

"Sem a deviáns viselkedés, pl. politikai, vallási vagy szexuális téren, sem pedig az olyan konfliktusok, melyek elsődlegesen az egyén és a társadalom között állnak fenn, nem tekinthetők mentális zavarnak, kivéve, ha a deviancia vagy konfliktus

az egyén diszfunkciójának egy tünete". Eszerint tehát, ha egy személy nem szenved, nem áll fenn nála működésromlás vagy halál, szenvedés nagyobb valószínűsége, akkor nem tekinthető pszichiátriai betegnek még akkor sem, ha súlyos konfliktusba került a társadalommal vallási, szexuális, politikai nézetei ill. viselkedése miatt. Azonban ez a definíció sem tud elkerülni egy nagyon komoly nehézséget. Ha ugyanis egy egyént--bármilyen, egyébként normális--pszichológiai sajátossága miatt a társadalom elítél, üldöz, kiközösít, akkor az üldözés eredményeként az egyénben sokszor pszichopatológiai tünetek keletkeznek. Ezek nem a kérdéses pszichológiai sajátosság, hanem a társadalom erre való ellenséges reakciójának a következményei, azonban a gyakorlatban ezek sokszor mint az eredeti sajátosság következményei jelennek meg. Jó példa erre a homoszexualitás. Ezt sokáig mentális zavarnak tekintették, egészen addig, míg az Amerikai Pszichiátriai Társaság 1974-es szavazása eredményeként ezt a diagnosztikus kategóriát törölték a DSM-III-ból 1980-ban. A homoszexualitás egy formája azonban megmaradt a DSM-III.-ban, s ez az ego-disztóniás homoszexualitás volt, vagyis az a homoszexuális, aki nem érzi jól magát a bőrében, nem elégedett szexuális orientációjával. Kérdés azonban, hogy jól érezheti-e egy homoszexuális magát egy olyan társadalomban, amely alapvetően elítéli ezt a szexuális irányultságot? Nem természetes reakció-e ilyen esetben az, hogy valakinek az üldözés következtében pszichológiai problémái vannak szexuális irányultságával kapcsolatban? Nem a társadalom hozzáállásával, toleranciájával van ilyenkor baj? Így az ego-disztóniás homoszexualitás fogalmánál jól tetten lehet érni a már említett problémát: azt, hogy a pszichiátriai diagnózis hajlamos medikalizálni, pszichiatrizálni társadalmi problémákat, s adott esetben egyéni, pszichológiai zavarnak mutathat be valamit, aminek alapvető oka a társadalom intoleranciája, s ennek csak szenvedő alanya, de nem oka a pszichiátriai diagnózissal is megbélyegzett áldozat. A DSM-IV a homoszexualitással kapcsolatban ezt a problémát megoldotta, mert nem tartalmazza már a homoszexualitást annak ego-disztóniás formájában sem, számos egyéb kategóriánál azonban ez a probléma újból és újból felmerül.

A DSM-IV komplex betegségdefiníciója más problémákkal is rendelkezik. Egyrészt számos olyan megfogalmazást tartalmaz, mely a diagnosztizáló szubjektív értelmezésének tág teret ad. Például mit jelent az, hogy "klinikailag jelentős viselkedési szindróma vagy minta"? Itt elkerülhetetlenül a klinikus saját normái, illetve annak a társadalmi csoportnak a normái, ahová a klinikus tartozik, fogják eldönteni, mit tekint klinikailag jelentősnek.

Fontosabb azonban a definícióban szereplő másik megfogalmazás: a szindróma nem lehet egy elvárható válasz valamely eseményre. Mi dönti azonban el, hogy egy eseményre adott reakció elvárható-e vagy sem? Ha a kérdéses reakció ritkán fordul elő, akkor nem elvárható? S mennyire kell ritka legyen? Nyilvánvalóan az adott társadalom normái fognak dönteni ezen kérdések megválaszolásakor, s ezek a válaszok a pszichiátriai diagnózis képében mint objektív tudományos ítéletek fognak megjelenni.

A DSM objektívnak látszó kritériumrendszere sem oldotta meg tehát azt a problémát, hogy a klinikusnak a tünetek megítélésénél valamilyen standardot kell használnia, mely viszont nem vagy csak homályosan definiált, s így komoly tere nyílik a klinikus szubjektív megítélésének, személyes értékei benyomulásának az objektívnek tűnő diagnosztikus folyamatba. Nagyon jól látható ez például a személyiségzavarok diagnosztizálásánál. (Nem véletlen ezért, hogy a személyiségzavarok diagnosztizálásának a reliabilitása, megbízhatósága kisebb, mint más pszichiátriai zavaroké. )

Például a DSM-IV a hisztriónikus személyiségzavar diagnosztizálásához szükséges kritériumok között említi a következőket:

"..(3) gyorsan változó és felszínes érzelmeket mutat ki

..(5) túlzóan hangulatkeltő, részletekre nem figyelő beszédstílusa van

...(7) mások vagy a körülmények által könnyen befolyásolható.."

Nyilvánvaló, hogy fenti kritériumok esetén nincsenek objektív standardok, s ezért, hogy valakinek felszínesnek és gyorsan változónak tekintjük-e az érzelmeit vagy hogy valakinek túlzottan hangulatkeltő-e a stílusa, ennek megítélése a klinikus vagy az intézmény egyéni normáitól, preferenciáitól függ.

Hasonlóképpen, például a DSM-IV. a kényszeres személyiségzavar kritériumai között a következőket sorolja fel :

"...(3) szélsőségesen odaadó a munka és a produktivitás iránt, kirekesztve a szabadidős elfoglaltságokat és baráti kapcsolatokat (és azt a pénzügyi szükség nem indokolja).."

Hogyan lehet megítélni, hogy valaki szélsőségesen odaadó-e a munka és a produktivitás iránt? Honnan lehet tudni, hogy mennyi munka iránti odaadás normális? Itt jól ismerten nagyok a kulturális különbségek is, s így az egyik kultúra már túl nagy munka iránti odaadást fog diagnosztizálni valakinél, aki a másik kultúrában még különösebben szorgalmasnak se számítana. Itt nyilvánvaló ismét, milyen nagy szerepet játszik a diagnózisban a klinikus saját értékrendje, mely így egy objektív, tudományosan igazolt etalon státuszát nyerheti el, s ismét tudományos, objektív, pártatlan ítéletnek maszkírozhat egy egyszerű előítéletet vagy egy szubkultúra normarendszerét.

A szkizotip személyiségzavar kritériumai között a DSM-IV. a következőket sorolja fel :

"..(7) szokatlan, excentrikus sajátságos magatartás vagy megjelenés.."

Itt is kérdés, ki mit tekint excentrikusságnak, s ebben egy művészi hajlamokkal megáldott, az excentricitás iránt toleránsabb pszichiáter máshol húzza meg a határt, mint egy az ilyesmi iránt kevésbé toleráns diagnoszta.

Ronald Laing említi például, hogy Kierkegaard A szorongás fogalma című művét egy kiváló bostoni pszichiáter 1944-ben az American Journal of Psychiatry-ban úgy recenzeálta, hogy a mű több részlete olyan homályos és érthetetlen, hogy azt bizonyítja, hogy írója pszichiátriai beteg, szkizoid személyiség. Ezzel szemben Laing teljesen érthetőnek találta ezt a művet, s hozzáteszi, hogy ez a mű az utóbbi 200 év talán legjelentősebb teológiai szövegei közé tartozik.

Mindez nemcsak a szkizotip személyiségzavar diagnosztizálásánál merül fel.

Ugyancsak Ronald Laing említi egy pszichiáter kollégájának a megjegyzését, aki bentlakó pszichiáterként dolgozott 1963-65 között a New York-i Metropolitan Hospitalban, s ahol az osztály egyik orvosa a szkizofrénia diagnosztizálásakor egyik fontos kritériumnak tekintette, hogy ő nem érti, amit a beteg mond. Erre egy kollégája megjegyezte, hogy ő Hegel műveit is igen nehezen érti, s azt kérdezte az orvostól, hogy ennek alapján vajon Hegelt is szkizofrénnek diagnosztizálná-e? A pszichiáter igennel válaszolt.

A DSM szerint a specifikus fóbia túlzott, ésszerűtlen félelem egy tárgytól vagy helyezettől. Honnan tudható azonban, hogy egy félelem túlzott ill. ésszerűtlen-e? Például honnan tudható, hogy a repülőgépen való utazástól való félelem túlzott-e? Hiszen a repülőgépek néha lezuhannak. Függ a katasztrófa statisztikai valószínűségétől az, hogy a félelem ésszerűtlen-e? Az, hogy pl. egy repülőgép-katasztrófa valószínűsége 1: 1000000, a tőle való félelmet ésszerűtlenné teszi? S ha annyira ésszerűtlen, hogy valaki egy 1:1000000 valószínűséggel bekövetkező katasztrófától fél, hogy azt már pszichiátriai zavarnak, repülési fóbiának lehet nevezni, akkor miért nem ésszerűtlen ötös lottón játszani és ötös találatban reménykedni, melynek jóval kisebb a valószínűsége, mint egy repülőgép-katasztrófának: 1:44000000. Paradox módon a lottójáték különböző formáin világszerte százmilliók játszanak, s ezt ma nem tekintik betegségnek. Ha a repülési fóbia betegség, akkor a lottón való játszás, s az ötös találatban való reménykedés miért nem az? Ha egy kis valószínűségű tragikus esemény bekövetkezésétől való félelem betegség, akkor egy ennél sokkal kisebb valószínűségű szerencse bekövetkezésében való reménykedés miért nem betegség? Persze mondhatjuk, hogy a repülési fóbia erősen korlátozhatja egy ember életét, s ezért patológiás, míg a lottózás, ha nem viszik túlzásba, nem szűkíti be egy ember életét, s ezért nem kóros. (Itt most természetesen a túlzásba nem vitt lottózásról beszélünk, hiszen ha valaki pénze nagy részét lottóra költi, akkor már kimeríti a kóros játékszenvedély DSM-IV kategóriáját.)

Nem lehetséges azonban, hogy a lottó ötösben való titkos reménykedés túlságosan passzívvá teszi az illetőt az egyéb pénzszerzési lehetőségek kiaknázást illetően? Esetleg nem keresi elég intenzíven a kínálkozó üzleti lehetőségeket, nem foglalkozik a pénzszerzés egyéb módozataival, mert abban reménykedik, hogy egyszer majd nyer? A lottónyereményben való reménykedés tehát éppúgy lehet diszfunkcionális, mint a repüléstől való félelem, s ezt mégsem tekintik patológiásnak, noha itt egy sokkal kisebb valószínűségi esemény bekövetkeztében bízik valaki, mint amilyen valószínűségű katasztrófa bekövetkezésétől a repülési fóbiás fél. Mindez azt mutatja, hogy az, hogy mekkora valószínűségű esemény bekövetkezésétől való félelem ésszerűtlen, meglehetősen önkényes.

A DSM-IV ismeri a hipoaktív szexuális vágy zavar diagnosztikus kategóriát, melyet-egyebek mellett-a szexuális aktivitásra való vágy és a szexuális fantáziák hiánya vagy deficitje jellemez. Ennek a megítélése a DSM szerint a klinikus feladata. Hogyan lehetne azonban itt objektíven dönteni? Nem fog függeni a klinikus döntése saját normáitól, attól, mit gondol normálisnak a beteg korában és társadalmi helyzetében? Egy cölibátusban élő pap esetén ezek a normák mások, mint egy prostituált esetén, de honnan fogja tudni a klinikus megítélni, mi a norma az egyik ill. a másik esetben? Mindez nagyon sok szubjektivitást tesz lehetővé.

Számos egyéb DSM kategória még nagyobb szubjektivitásra ad lehetőséget. Az "Egyéb, klinikai figyelmet igénylő állapotok" között sorol fel pl. a DSM-IV ilyen kategóriákat: szülő gyermek kapcsolati probléma (nemtörődömség, túlféltés, érzelmi mellőzés, stb. ), partnerkapcsolati probléma, testvérkapcsolati probléma , a kezeléssel való együttműködés hiánya , foglalkozási probléma , vallási és spirituális probléma, életciklus probléma.

A DSM kategóriák számos --az említettekhez hasonló--szubjektív megítélést tesznek szükségessé a terapeuta részéről. Az, hogy valaki normálisan tud-e dolgozni, kapcsolatokat teremteni és fenntartani, csak extrém esetekben dönthető el objektíven, az esetek többségében ennek megítélésében sok a szubjektív elem, s kitüntetetten szerepet játszanak benne a terapeuta saját normái: az, hogy szerinte mi a normális kapcsolatteremtés, mi a normális munkavégzőképesség, stb.



































 

 

 

 

 

 

 

Küldje el barátjának, ismerősének!