Feliratkozás hírlevélre

Mániás depresszióban is hatástalanok az antidepresszánsok

Fordította és kivonatolta: Szendi Gábor

Forrás: Sachs GS, Nierenberg AA, Calabrese JR, Marangell LB, Wisniewski SR, Gyulai L, Friedman ES, Bowden CL, Fossey MD, Ostacher MJ, Ketter TA, Patel J, Hauser P, Rapport D, Martinez JM, Allen MH, Miklowitz DJ, Otto MW, Dennehy EB, Thase ME. : Effectiveness of adjunctive antidepressant treatment for bipolar depression. N Engl J Med. 2007 Apr 26;356(17):1711-22.

Bevezetés:
A szerzők szerint a mániás-depresszió a hatodik vezető munkaképtelenséget okozó megbetegedés világszerte. Ugyanakkor két fő dolog akadályozza az antidepresszánsok alkalmazását mániás-depressziós betegségben. Az egyik, hogy az antidepresszánsok alkalmazását mániás-depresszióban minimális mennyiségű bizonyíték támasztja alá, és ezeket nem tekinthetjük elégségesnek a klinikai gyakorlat számára. A másik, hogy azt az elterjed nézetet, miszerint az antidepresszánsok újabb mániás szakaszt válthatnak ki, felgyorsítva ezzel a mániás-depressziós ciklus váltakozását, nem erősítették meg és nem is zárták ki megfelelő vizsgálatokkal.
Megfelelő erejű, jól kontrolált vizsgálatok kellenek tehát, amelyek megmutatják a kezelés hatékonyságát a napi praxisban. A gyógyszeripar által támogatott vizsgálatok elsődleges célja az volt, hogy a törzskönyvezéshez felmutassák a szerek hatékonyságát. Ezek a vizsgálatok jellegzetesen korlátozott feltételek közt, rövid ideig tartó és keresztmetszeti (tehát nem hosszú távú kimenetet - ford.) elemzésre épülők voltak.
Az amerikai gyógyszerhatóság (FDA) a forgalomban lévő 25 sztenderd antidepresszánsból egyet sem törzskönyvezett mániás-depresszió kezelésére. Dacára ennek, az antidepresszánsokat elterjedten használják a hangulatstabilizáló szerek mellé adva, annak ellenére, hogy korlátozott bizonyítékok szólnak csupán a rövid- és hosszútávú hatékonyság mellett, és hogy ezzel kiteszik a páciens annak a kockázatnak, hogy a kezelés következtében alakul ki náluk mániás fázis. Továbbá, egy placebokontrolos vizsgálatban, amelyben betegek a lithium (hangulatstabilizáló -ford.) mellé véletlenszerűen kaptak imipramint (triciklikus antidepresszáns- ford.), paroxetint (Seroxat, Paroxat - ford.) vagy. placebót, az eredmények szerint az antidepresszáns kezelés a placebóval volt egyenértékű, vagyis a lithiumkezelés antidepresszánssal párosítva semmivel nem vezetett jobb eredményre, mint amikor a lithiumot placebóval párosították.(11)
Valójában az egyetlen nagy, az antidepresszánsokra nézve pozitív vizsgálatban az antidepresszánsokat antipszichotikummal (olanzapine) párosítva adták, és így nem lehet következtetéseket levonni arra nézve, hogyan hat az antidepresszáns nem antipszichotikummal, hanem pl. lithiummal adva.
A Szisztematikus Kezelés Javító Program Bipoláris Betegeknek (STEP-BD) keretében a Nemzeti Mentális Egészség Intézet egy vizsgálatot tervezett, hogy értékelje az antidepresszánsok használhatóságát bipoláris betegségben. A STEP-BD a valós betegösszetételt tükröző mintát válogatott be a vizsgálatba, s itt e vizsgálat eredményeiről számolunk be.

Vizsgálati terv:
A vizsgálatot 22 intézményben folytaták le, ahol a betegek bupropiont (Wellbutrin, Zyban, Budeprion és Buproban) vagy paroxetint (Paroxat, Seroxat) kaptak hangulatstabilizáló szerekkel (pl. lithium) párosítva. A vizsgálati személyek közt volt bipoláris I és bipoláris II (a mániás fázis enyhébb ford.) betegek volt, a kezelés 26 héten át tartott, hogy a hosszú távú hatékonyság is mérhető legyen.

Eredmények:
Semmilyen mutató mentén nem volt szignifikáns különbség az antidepresszáns+hangulatstabilizálót és a placebót+hangulatstabilizálót kapók közt. Mi több, erős trend volt kimutatható, hogy a placebót+hangulatstabilizáló kapó betegek jobban javultak, mint a gyógyszert kapó betegek. Abban sem volt különbség, ahogy a bipoláris I és bipoláris II betegek reagáltak a kezelésre. Amikor pszichoterápiás támogatást is alkalmaztak, az antidepresszáns kapó csoportban a betegek 17.9%-a, a placebót kapó csoportban pedig 30.2% javult.

Megbeszélés:
Ez a nagy létszámú, véletlenszerű besorolást alkalmazó placebokontrolos vizsgálat nem talált bizonyítékot arra, hogy a hangulatstabilizáló szer antidepresszánssal párosítva bármiféle előnnyel járna a pusztán hangulatstabilizálóval való kezeléssel szemben.

11: Nemeroff CB, Evans DL, Gyulai L, Sachs GS, Bowden CL, Gergel IP, Oakes R, Pitts CD. : Double-blind, placebo-controlled comparison of imipramine and paroxetine in the treatment of bipolar depression. Am J Psychiatry. 2001 Jun;158(6):906-12.

Kommentár:
Megdöbbentő, hogy ez az eredmény megjelenhetett. Nem akárhol, a világ egyik legrangosabb orvosi lapjában. Az elgondolkodtató, miért egy orvosi lapban jelent meg, ha mégoly híres is, és nem egy pszichiátriai szaklapban, amelyet a pszichiáterek inkább olvasnak. Ennek a finomságnak egészen biztosan jelentősége van, a pszichiátriai nyilván szaklapok nem vállalták kenyéradó gazdáikkal, a pszichiátriai gyógyszereket gyártókkal szemben ezt a nyílt ellenreklámot. Ám örüljünk annak, hogy egyáltalán megjelent! Muszáj volt megjelennie, mert a nagyhatalmú amerikai kormányzati intézmény a Nemzeti Mentális Egészség Intézet folytatta le a vizsgálatot, amely egyben garanciát is jelentett a vizsgálat elfogulatlan lefolytatására. Jól ismert jelenség, hogy amikor a gyógyszeripar folytat le egy vizsgálatot, az leggyakrabban pozitív eredménnyel zárul a vizsgált szerre nézve, maskülönben meg általában nem is publikálják.
Tulandonképen sok millió antidepresszánssal kezelt bipoláris betegben megdöbbenést kelthetne, ha tudhatnák, hogy bipoláris betegségben egyetlen antidepresszáns sincs törzskönyvezve, vagyis egyetlen antidepresszánst gyártó cég sem tudott kettő darab elfogadható vizsgálatot összekotorni, amely bizonyította volna valamely antidepresszáns hatásosságát is. Tehát bipoláris betegségben az antidepresszánsok alkalmazása tudományosan nem igazolt.
Ez ismét mélyen bevilágít abba a problémába, hogy miközben az emberek abban a hiszemben fordulnak orvosaikhoz, hogy a tudomány mai állása szerint a legjobb kezelést kapják, most azzal szembesülhetnek, hogy a tudomány mai állása szerint semmi nem indokolja, hogy ezeket a szereket kapják.
Ha a fenti vizsgálatot a világ pszichiáterei komolyan vennék, bipoláris (mániás depressziós) betegeknél azonnal megszüntetnék az antidepresszánsok fölösleges és kockázatos adását. Helyette visszaállnának az egyedül hatásosnak talált hangulatstabilizáló szerek adására.
Természetesen ez nem fog bekövetkezni, ezek az eredmények el sem fognak jutni a gyakorló pszichiáterekhez, erről gondoskodnak majd a kezelési protokollokat készítő vezető "szakemberek". Folytatódik majd a gyógyszerpiacon bevett gyakorlat, az un. "off-label" alkalmazás, vagyis, amikor tudományos bizonyítékok és törzskönyvezés nélkül, szájhagyományokron alapuló feltevésekre építve alkalmaznak egy gyógyszert. A "szájhagyományt" azonban orvoslátogatók terjesztik (lásd:Tudományos csalások részt), akiknek a forgalom növelése a cél.
De itt most a fontos az, hogy magukhoz a betegekhez jusson el ez az eredmény, s vonja le mindenki a megfelelő következtetést.
Ez a vizsgálat természetesen jól illeszkedik azon vizsgálatok sorába, amelyek rendre csődöt mondanak, amikor a gyógyszeripar igazolni akarja, hogy az antidepresszánsok fölényesen jobbak, mint a placebo. Tudjuk (lásd Hatástalan antidepresszánsok rész), hogy az antidepresszáns vizsgálatok 50-60%-ában az antidepresszánsok nem hatásosabbak, mint a placebo, ezeket a szereket mégis orrba-szájba felírják mindenkinek. A sikertelen vizsgálatok sora, melyek közé most belépett ez a jól megtervezett, nagy létszámú, jól ellenőrzött vizsgálat, cáfolja, hogy a depresszív panaszok, vagy a bipoláris betegség hátterében a szerotonerg rendszer zavara állna, és hogy ezt a szerotonerg rendszer működését befolyásoló gyógyszerekkel befolyásolni lehet. Ez a többszörösen bebizonyított tény azonban csak nem akar "átmenni" a napi gyakorlatba, mert akkor gyakorlatilag összeomlana a pszichiátria. Ám megfordíthatjuk a kérdést: mennyire tudományos az a klinikai gyakorlat, amely nem akar tudomást venni a működését alapvetően megkérdőjelező eredményekről.

Szendi Gábor



































 

 

 

 

 

 

 

Küldje el barátjának, ismerősének!