Az angol független kormányzati intézmény, a NICE nemrég megjelent kezelési irányelvei szerint az enyhe és közepes depresszióban az antidepresszánsok hatásossága nem bizonyított. A NICE kezelési irányelveiben azonban az szerepel, hogy a súlyos és igen súlyos depresszióban e szerek mégis hatásosak. Joanna Moncrieff és Irving Kirsch kutatók újraelemezték a NICE által felhasznált összevont analíziseket, és kimutatták, hogy a NICE ajánlásait nem támasztják alá saját adatai sem. Valójában - írják a szerzők a világ egyik legrangosabb szaklapjában, a British Medical Journalban- az SSRI-ok hatástalanok a depresszió kezelésében, és újra kell tárgyalni a jelenleg érvényben levő kezelési ajánlásokat, melyek az SSRI-okat tekintik elsőnek választandó kezelésnek a depresszió minden fajtájában.

Moncrieff, M; Kirsch, I.: Az antidepresszánsok hatásossága felnőtteknél

Megjelent: British Medical Journal, 2005, 331:155-157.
Fordította és magyarázatokkal látta el: Szendi G.

A legtöbb depressziós ember kezdetben antidepresszáns kezelést kap. De vajon mennyire támasztják alá az adatok ezt az eljárást, s vajon nem kell-e átgondolnunk ezt a stratégiát?

A National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE: angol független kormányzati intézet; Nemzeti Intézet az Egészségért és a Klinikum Kiválóságáért –ford. megj.) nemrég azt ajánlotta, hogy az antidepresszánsok, különösen a szelektív szerotonin visszavétel gátlók (SSRI-ok: a ma forgalomban lévő modern antidepresszánsokról van szó –ford.megj.) legyenek az elsőnek választott kezelés közepes és súlyos depresszióban 1. Ezt a következtetést széles körben hitelesnek fogadják el 2. Az üzenet lényegében ugyanaz, mint a korai 90’-es években lefolytatott „Győzzük le a Depressziót kampány”-ban, amely valószínűleg hozzájárult ahhoz, hogy az antidepresszáns felírások száma az elmúlt 10 évben 253%-al nőtt 1. Azért szeretnénk kommentálni a NICE irányelvek alapjául szolgáló bizonyítékokat, mert úgy látjuk, ez az ajánlás ellentétben áll saját adataival. Mivel folyamatos aggályok fogalmazódnak meg az SSRI-ok öngyilkos viselkedést fokozó hatásairól w1 w2, szükséges az antidepresszánsok hatásosságát felnőtteknél is tovább vizsgálni, ahogy ez történt gyermekek esetében.

Hatásosság

Bár az SSRI-ok placebo kontrollos vizsgálatainak NICE által végzett metaanalízise szignifikáns különbségeket talált a tünetek javulásában az antidepresszánsok javára, ezek a különbségek oly csekélyek, hogy a hatások klinikailag értékelhetetlenek 1. A NICE következtetése, hogy a gyógyszerek klinikailag fontos javulást nyújtanak, annak elemzésére épül, hogyan reagáltak a betegek a gyógyszerre, ill. hány betegnél szűnt meg a depresszió. Mint azonban, az irányelvek első változatához fűzött kommentárunkban kimutattuk, a gyógyszerre való reagálás és a gyógyulás kategóriáiba csoportosított eredmények ugyanabból, a tüneteket mérő folytonos adatokból származnak, amelyek viszont nem mutattak klinikailag jelentős hatást. Mint a NICE megjegyezte, „a betegek tesztértékeinek gyógyult és nem-gyógyult kategóriákba való felosztása mesterséges határt hozott létre, amelynek eredményeként az éppen határvonal fölé került betegek klinikailag nem különböztethetők meg a határvonal alattiaktól” 1.

A hipotetikus adatok az ábrán azt mutatják, milyen kicsi különbség nagyítódhatott fel azzal az átalakítással, hogy a folytonos adatokat kategóriákba rendezték át. Ebben a példában, a gyógyszerre való reagálást, vagyis a javulást úgy definiáltuk, hogy a beteg legalább 12 pont változást mutasson a Hamilton depresszió skálán. A reagálás kritériuma általában a gyógyszert szedő betegcsoport javulási átlaga szokott lenni. Ha az antidepresszáns csoport javulási átlaga 12, akkor a placebocsoporté 11, merthogy kb. 1-2 pont különbség szokott lenni a vizsgálatokban átlagosan. Viszont, ha a fenti kritérium szerint definiáljuk a gyógyszerválaszt, akkor a gyógyszercsoportban a betegek 50%-a esik a „javult” kategóriába, míg a placebo csoportnak csak 32%-a. Vagyis 1 pont különbség a kategorizáció miatt 18% javulásbeli különbséget eredményez. (Ez pontosan olyan, mintha az alacsony és a magas emberek közti határt 180 cm-nél húznánk meg, és így a 179 cm-es alacsonynak minősül, a 181 cm-es magasnak. Szemre valójában alig látszik különbség, kategória szerint viszont ellentétes besorolást kapnak. – ford. megj.)

Az ábrán látható, hogy a fekete függőleges vonaltól jobbra eső pácienseket kategorizáltuk „javultnak”, és egy pont különbség miatt jelentősen több páciens minősül gyógyultnak a gyógyszercsoportból.

 

A folyamatos mérések során talált kis különbségek egybevágnak a több, újabb keletű metaanalízisek eredményével. Khan és mtsi. az antidepresszáns és placebo csoportok közt a javulás mértékében 10% különbséget (kb. két pont) találtak két metaanalízisben 4,5, és Kirsch és mtsi., nem publikált vizsgálatokat is bevonva legutóbbi analízisükbe, átlagosan 1.7 Hamilton tesztpont különbséget mutattak ki. Valószínűtlen, hogy a 2 pontnál kisebb pontkülönbség értelmes különbségnek tekinthetők. A NICE irányelvekben klinikai jelentőségű különbségnek a minimum 3 pontos különbséget tekintik, de ennek a kritériumnak a jogosságát nem igazolják 1. A legelterjedtebben használatos 17 tételes Hamilton skálán maximum 52 pontot lehet elérni és a 17 tételből hét vonatkozik az alvásra és szorongásra, s az alvásra vonatkozó tételeket egyenként hat pontot is kaphatnak. Így bármelyik gyógyszer, köztük sok antidepresszáns, némi nyugtató hatással, produkálhatja a két vagy több pont különbséget anélkül, hogy bármilyen specifikus antidepresszáns hatása volna. (Magyarán, a jelenlegi vizsgálatok alapján bármilyen gyógyszert úgy lehet beállítani, mintha specifikusan a depressziót gyógyítaná, holott csupán a bármilyen szorongásos állapotra jellemző alvásprobléma enyhülését érik el. Ez megfelel annak, mintha egy antibiotikus hatást azzal is mérnénk, lejjebb megy-e a láz. A lázcsillapításnak nem sok köze van a baktériumok elpusztításához. Mégis, egy ilyen vizsgálatban bármelyik lázcsillapító hatásos antibiotikumnak minősülhet a placebóval szemben, ha megelégszünk azzal, hogy a hatáskülönbség semmi másból nem ered, mint lázcsillapításból.- ford. megj.) További, újabban készült metaanalízisek, melyek a fenti kategorizációt alkalmazták, szintén 14-18%-os szerény különbséget találtak a javulásban vagy gyógyszerválasz arányban w3-w5.

A depresszió súlyossága

(E kissé komplikált rész lényege: A NICE ajánlás maga is azt állítja, hogy az enyhe és közepes depresszió esetén nincsenek meggyőző adatok arra, hogy az SSRI-ok hatásosak volnának. Ugyanakkor a NICE kiáll amellett a széles körben terjesztett téves elképzelés mellett, hogy minél súlyosabb a depresszió, annál hatásosabbak az antidepresszánsok. Ez az érv azt hivatott igazolni, hogy azért sikertelenek az antidepresszáns vizsgálatok, mert túl enyhe eseteket vonnak be. A szerzők rámutatnak arra, hogy ez nem így van, a vizsgálatokban elég súlyos esetek vesznek részt, mégsem sikeresek az antidepresszáns vizsgálatok. Valójában a közepesen súlyos depressziós betegek még jobban is javulnak, mint a súlyos depressziósok, de ezt sem a gyógyszer, hanem extra placebohatást kiváltó tényezők okozzák. -ford. megj.)

Kulcsfontosságú állítás a NICE irányelvekben, hogy az antidepresszánsok fölénye a placebóval szemben a kezelt depresszió súlyosságával fokozódik. Ez egy régi hiedelem. Kuhn 1958-ban azt állította, hogy az endogén (biológiai) depresszió jobban reagál az antidepresszánsokra, mint a neurotikus vagy reaktív depresszió (ma ebben szenved a lakosság 10-15%-a! – ford. megj.), mely utóbbiakat általában nem tekintették olyan súlyosnak 7. A súlyosabb depressziósok nagyobb mértékű javulása azonban nem magyarázza a gyógyszer-placebo különbséget, ugyanis ez a jelenség mind antidepresszánsra mind placebora bekövetkezik.

A placebo-kontrolált vizsgálatok egy korai összefoglalója szerint az endogén depresszió súlyossága nem jelzi következetesen előre a gyógyszerválaszt 8. Az újabb bizonyítékok az egyébként sikertelen klinikai próbák w6,w7 utólagos elemzéséből és metaanalízisekből származnak. Angst és mtsi. metaanalízisét gyakran idézik, a súlyossági hipotézis támogatására, de valójában a súlyossági hatás gyenge és többnyire nem szignifikáns 9. A hatások egy másik metaanalízisben sokkal impresszívebbek, de az adatok kísérleti fázisban lévő, és nem törzskönyvezett antidepresszánsok vizsgálataiból származnak. A törzskönyvezettek esetében a bizonyítékok gyengébbek 10. Ezzel szemben egy másik újabb keletű metaanalízis nem talált kapcsolatot a depresszió súlyossága és az antidepresszáns hatás közt 11, és a régebbi vizsgálatok metaanalízisei azt mutatják, hogy az antidepresszánsok és a placebo közti különbségek kórházi (tehát súlyosabb –ford.megj.) betegek esetén kisebbek és nem szignifikánsak, összehasonlítva az ambuláns betegekkel folytatott vizsgálatokkal 12. A NICE metaanalízisben nem sikerült következetes fokozatos összefüggést találni a hatás és a depresszió súlyossága közt (közepes=14-18 Hamilton tesztpont, súlyos=19-22 Hamilton tesztpont, igen súlyos > 23 Hamilton tesztpont). Valójában, a középső csoport (itt súlyos- ford. megj.), amit általában közepesen depressziósnak neveznek, tendenciaként nagyobb hatást mutatott, mint a másik két csoport közül bármelyik, de a vizsgálatok száma kicsi.

Így láthatólag igen gyéren alátámasztott az állítás, hogy a mostanság tapasztalt sikertelenségnek, ti., hogy az antidepresszáns és placebo közt markáns különbséget találjanak, abból fakadna, hogy a vizsgálatokba közepesen depressziós betegeket toboroztak, akik kevésbé reagálnak az antidepresszánsokra 1. Valójában, Kirsch és mtsi. metaanalízisében egy kivétellel minden vizsgálatban a betegek a NICE osztályozása szerint súlyos vagy igen súlyos depresszióban szenvedtek 6. Az a lehetőség, hogy pont a közepesen súlyos betegek mutatnak nagyobb antidepresszáns választ, mint azt mutatja pl. a NICE és Joyce és Paykel 8 adatai, nem várható egyszerűen a gyógyszer biológiai hatásától. Ez a hatás azt jelezheti, hogy ez a betegcsoport sokkal fogékonyabb módszertani műtermékekre, mint pl. arra, hogy menetközben rájönnek a betegek: valódi gyógyszert kaptak és nem placebót.

Módszertani kérdések az antidepresszáns vizsgálatokban

Számos kommentátor állítja, hogy még az antidepresszánsok és a placebo összehasonlításkor jelentkező kis hatás is módszertani tényezőknek és az antidepresszáns vizsgálatok adatainak szelektív bemutatásának tulajdonítható w8-w10. E módszertani tényezők közt szerepel az, hogy az antidepresszáns vizsgálatok valójában nem kettős vak próbák. Pl. azért nem, mert a vizsgálat résztvevői az antidepresszánsok igencsak felismerhető mellékhatásaiból megtudhatják, gyógyszert vagy placebót kapnak-e. Egyéb aggályok arra vonatkoznak, hogy vajon hiteles-e az eredmények mérése, hogy a folytatásos vizsgálatokban megszakítják a gyógyszer adását (vagyis egy ideig kapják a betegek, majd tudtukon kívül átállítják őket placebóra. Mivel az antidepresszáns adagolás megszüntetését követően megvonási tünetek keletkeznek, úgy könyvelik el, hogy a beteg állapota rosszabbodott .-ford. megj.), és hogy az eredményeket meghamisítják azzal, hogy kizárják az elemzésből azokat, akik korán kiestek a vizsgálatokból. A bizonyítékok azt mutatják, hogy, hogy a negatív eredményű antidepresszáns vizsgálatokat ritkábban publikálják, mint a pozitív eredményűeket, és hogy a publikált vizsgálatokban nem szerepelnek az adott vizsgálat negatív eredményei 13.

Az antidepresszáns vizsgálatok figyelembe nem vett aspektusa az eredmények ellentmondásossága 12. Bár sok vizsgálat talált antidepresszáns fölényt a placebóval szemben, sok viszont nem talált, s a sikertelenek közt vannak a legnagyobbak és a mérföldkőként jól ismertek, mint a Medical Research Council vizsgálat és a korai National Institute for Mental Health vizsgálat w11, w12. Továbbá, sok vizsgálat találta úgy, hogy a Ritalintól a Seduxenen át az antipszichotikumokig olyan gyógyszereknek is van látszólag antidepresszáns hatása, amelyeknek valójában semmi köze az antidepresszánsokhoz. Ez arra utal, hogy e szerek esetében, de az antidepresszánsok esetében is, a hatást valójában antidepresszív hatással össze nem függő egyéb gyógyszerhatások (pl. nyugtató, altató, élénkítő hatások) és pszichés tényezők idézik elő w10.

A cikk lényegét összefoglaló pontok:

Az antidepresszánsok hatása

Hosszútávú követéses vizsgálatok igen gyenge eredményeket mutattak fel depresszióval -kórházban vagy ambulánsan- kezelt embereknél, és a depresszió előfordulása összességében növekszik, dacára az antidepresszánsok kiterjedt alkalmazásának 16. Két vizsgálat, amelyekben családorvosok és pszichiáterek természetes körülmények között, ambulánsan kezelték a betegeket, az derült ki, hogy az antidepresszánssal kezelt betegek közt kis mértékben még rosszabbak voltak az eredmények, mint a nem kezeltek körében 17,18. Nem lelhető fel olyan vizsgálat, amelyben a kezelt és nem kezelt betegek összehasonlításakor a kezeltek jobban gyógyultak volna. Némely szerző azt sugallja, hogy oki kapcsolat van az 1990 óta növekvő számú antidepresszáns felírás és az általános öngyilkossági arány csökkenése között w13,w14. azonban mások kimutatták, hogy az öngyilkossági arány csökkenése jóval korábban kezdődött, mint az SSRI-ok megjelenése w15-w17, és hogy az öngyilkossági arány folyamatosan nő bizonyos korcsoportokban w15 és némely országban w18 a fokozódó antidepresszáns szedés ellenére. A placebo-kontrolos klinikai vizsgálatok metaanalízisei nem találtak lecsökkent öngyilkossági arányt vagy csökkent számú öngyilkos viselkedést az antidepresszáns csoportokban, összehasonlítva a placebo csoportokkal 4,5,w19,w20.

 

Következtetések

A NICE összefoglaló adatai azt mutatják, hogy az SSRI-oknak nincs klinikailag értelmes előnye a placebóval szemben, s ez az eredmény egybevág más metaanalízisek eredményével is. Továbbá, módszertani műtermékek felelnek még a csekély hatáskülönbségért is. A bizonyítékok gyengék arra nézve, hogy az antidepresszánsok sokkal hatékonyabbak lennének sokkal súlyosabb depresszió esetén, és a depresszió és öngyilkosság kezelésének hosszú távú eredményei nem bizonyítják a gyógyszer bármiféle hasznát. Gyermekeknél, a haszon és a kockázatok aránya már ismert és kedvezőtlen. Mi azt állítjuk, ugyanez a helyzet felnőtteknél is, lévén egyrészt a folyamatos bizonytalanság a fokozott öngyilkossági veszély tekintetében, másrészt ismertek az egyéb mellékhatások. Ebből az következik, hogy alaposan újra kell értékelnünk a depresszió jelenlegi megközelítését, és tovább kell fejlesztenünk a gyógyszermentes kezelési alternatívákat.

Mivel az antidepresszánsok lett a társadalom fő válasza a stresszre, az évtizedekkel ezelőtt keletkezett elvárásokat az alkalmazásukkal szemben szintén felül kell vizsgálnunk.

 

Záró megjegyzések: a szerzők egymástól függetlenül végeztek metaanalíziseket az antidepresszáns vizsgálatokon. Joanna Moncrieff doktorátust szerzett antidepresszáns kutatási metodikából.

 

  1. National Institute for Clinical Excellence. Depression: management of depression in primary and secondary care. Clinical practice guideline No 23. London: NICE, 2004. www.nice.org.uk/page.aspx?o=235213 (accessed 24 May 2005).
  2. Middleton H, Shaw I, Feder G. NICE guidelines for the management of depression. BMJ 2005;330: 267-8.[Free Full Text]
  3. Kirsch I. St John's wort, conventional medication and placebo: an egregious double standard. Complement Ther Med 2003;11: 193-5.[CrossRef][ISI][Medline]
  4. Khan A, Warner HA, Brown WA. Symptom reduction and suicide risk in patients treated with placebo in antidepressant clinical trials. Arch Gen Psychiatry 2000;57: 311-24.[Abstract/Free Full Text]
  5. Khan A, Khan SR, Leventhal RM, Brown WA. Symptom reduction and suicide risk in patients treated with placebo antidepressant clinical trials: a replication analysis of the Food and Administration Database. Int J Neuropsychopharmacol 2001;2: 113-8.
  6. Kirsch I, Moore TJ, Scoboria A, Nicholls SS. The emperor's new drugs: an analysis of antidepressant medication data submitted to the US Food and Drug Administration. Prev Treat 2002;5.www.journals.apa.org/prevention/volume5/pre0050023a.html (accessed 20 May 2005).
  7. Kuhn R. The treatment of depressive states with G22355 (imipramine hydrochloride). Am J Psychiatry 1958;115: 459-64.[ISI][Medline]
  8. Joyce PR, Paykel ES. Predictors of drug response in depression. Arch Gen Psychiatry 1989;46: 89-99.[Abstract]
  9. Angst J, Scheidegger P, Stabl M. Efficacy of moclobemide in different patient groups: results of new subscales of the Hamilton Rating Scale. Clin Neuropharmacol 1993;16 (suppl 2): S55-62.[ISI][Medline]
  10. Khan A, Leventhal RM, Khan SR, Brown WA. Severity of depression and response to antidepressants and placebo: An analysis of the Food and Drug Administration database. J Clin Psychopharmacol 2002;22: 40-5.[CrossRef][ISI][Medline]
  11. Kirsch I, Scoboria A, Moore TJ. Antidepressants and placebos: secrets, revelations, and unanswered questions. Prev Treat 2002;5. www.journals.apa.org/prevention/volume5/pre0050033r.html (accessed 20 May 2005).
  12. Moncrieff J. A comparison of antidepressant trials using active and inert placebos. Int J Methods Psychiatric Res 2003;12: 117-27.[ISI]
  13. Melander H, Ahlqvist-Rastad J, Meijer G, Beermann B. Evidence b(i)ased medicine—selective reporting from studies sponsored by pharmaceutical industry: review of studies in new drug applications. BMJ 2003;326: 1171-3.[Abstract/Free Full Text]
  14. Tuma TA. Outcome of hospital treated depression at 4.5 years. An elderly and a younger cohort compared. Br J Psychiatry 2000;176: 224-8.[Abstract/Free Full Text]
  15. Goldberg D, Privett M, Ustun B, Simon G, Linden M. The effects of detection and treatment on the outcome of major depression in primary care: a naturalistic study in 15 cities. Br J Gen Pract 1998;48: 1840-4.[ISI][Medline]
  16. Fombonne E. Increased rates of depression: update of epidemiological findings and analytical problems. Acta Psychiatr Scand 1994;90: 145-56.[ISI][Medline]
  17. Brugha TS, Bebbington P, MacCarthy B, Stuart E, Wykes T. Antidepressants may not assist recovery in practice: a naturalistic prospective survey. Acta Psychiatr Scand 1992;86: 5-11.[Medline]
  18. Ronalds C, Creed F, Stone K, Webb S, Tomenson B. The outcome of anxiety and depressive disorders in general practice. Br J Psychiatry 1997;171: 427-33.[Abstract]

WEB REFERENCES

w1. Fergusson D, Doucette S, Glass KC, Shapiro S, Healy D, Herbert et al. Association between suicide attempts and selective serotonin reuptake inhibitors: systematic review of randomisde controlled trials. BMJ 2005;330:396-399.

w2. Gunnell D, Saperia J, Ashby D. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) and suicide in adults: meta-analysis of drug company data from placebo controlled, randomised controlled trials submitted to the MHRA’s safety review. BMJ 2005;330:385-8.

w3. Agency for Health Care Policy and Research Treatment of depression: newer

pharmacotherapies. San Antonio, Texas: Texas University Health Science Center, 1999.

w4. Bollini P, Pampallona S, Tibaldi G, Kupelnick B, Munizza C. Effectiveness of antidepressants : Meta-analysis of dose-effect relationships in randomised clinical trials. British Journal of Psychiatry 1999;174:297-303.

w5. Bech P, Cialdella P, Haugh MC, Birkett MA, Hours A, Boissel JP, Tollefson GD. Meta-analysis of randomised controlled trials of fluoxetine v. placebo and tricyclic antidepressants in the short-term treatment of major depression. British Journal of Psychiatry 2000;176:421-428.

w6. Elkin I, Shea T, Watkins JT, Imber SD, Sotsky SM, Collins JF, Glass DR, Pilkonis PA, Leber WR, Docherty JP, Fiester SJ, Parloff MB. National Institute of Mental Health treatment of depression collaborative research program. Archives of General Psychiatry 1989;46:971-982.

w7. Paykel ES, Hollyman JA, Freeling P, Sedgwick P. Predictors of therapeutic benefit from amitriptyline in mild depression : general practice placebo-controlled trial. Journal of Affective Disorders 1988;14:83-95.

w8. Greenberg RP, Fisher S. Mood-mending medicines: Probing drug, psychotherapy and placebo solutions. In Greenberg RP, Fisher S (Editors), From Placebo to Panacea. P 115-172. New York: John Wiley & Sons, 1997.

w9. Antonuccio DO, Danton WG, DeNelsky GY, Greenberg RP, Gordon JS. Raising questions about antidepressants. Psychotherapy and Psychosomatics 1999;68:3-14.

w10. Moncrieff J. Are antidepressants over-rated? A review of methodological problems in antidepressant trials. JNMD 2001;189:288-295.

w11. Medical Research Council. Clinical trial of the treatment of depressive illness. BMJ 1965;1:881-886.

w12. Raskin A, Schulterbrandt JG, Reatig N, Chase C, McKeon JJ. Differential response to chlorpromazine, imipramine and placebo. Archives of General Psychiatry 1970;23:164-173.

w13. Hall WD, Mant A, Mitchell PB, Rendle VA, Hickie IB, McManus. Association between antidepressant prescribing and suicide in Australia, 1991-2000:trend analysis. BMJ 2003; 326:1008-1011.

w14. Grunebaum MF, Ellis SP, Li S, Oquendo MA, Mann JJ. Antidepressants and suicide risk in the United States 1985-1999. J Clin Psychiatry 2004; 65:1456-62

w15. Gunnel D, Ashby D. Antidepressants and suicide: what is the balance of benefit and harm. BMJ 2004; 329:34-38.

w16. Murphy GE, Wetzel RD. Suicide risk by birth cohort in the United States, 1949 to 1974. Arch Gen Psychiatry 1980;37:519-23

w17. Draper BM. Decline in older suicides in Australia was much greater before antidepressants were introduced. BMJ Rapid Responses 2003; bmj.bmjjournals.com/eletters/326/7397/1008.

w18. Walsh D. Antidepresasants and suicide in Ireland. BMJ Rapid Responses 2004; bmj.bmjjournals.com/eletters/329/7456/34#67931. Statistics available courtesy of Irish Association of Suicidology at http://www.ias.ie/content.cfm?page=151&parent=150&CFID=269762&CFTOKEN=54322293.

w19. Storosum JG, van Zwieten BJ, van den brink W, gersons BP, broekmans AW. Suicide risk in placebo controlled studies of major depression. Am J Psychiatry 2002; 158:1271-75.

w20. Khan A, Khan S, Kolts R, Brown WA. Suicide rates in clinical trials of SSRIs, other antidepressants and placebo: analysis of FDA reports. Am J Psychiatry 2003; 160:790-92.

Depresszióipar könyv | Mintafejezet | Depresszióipar könyv tartalma | Antidepresszáns fórum | Antidepresszáns vita | Az antidepresszánsokról | Interjúk, előadások | Antidepresszáns cikkeim | Antidepresszáns tanulmányaim | Betegség-e a depresszió? || Kapcsolat | Pszichoterápia Tények és tévhitek| Tanácsadás | Antidepresszáns főoldalra

 

 

Design, webmester, fenntartó: Szendi Gábor 2006

 

Küldje el barátjának, ismerősének!