Feliratkozás hírlevélre

Calton és mtsi.: A szkizofréniával diagnosztizáltak kezelésével kapcsolatos Sotéria-módszer alkalmazásának szisztematikus áttekintése

Forrás: Calton T, Ferriter M, Huband N, Spandler H: A systematic review of the Soteria paradigm for the treatment of people diagnosed with schizophrenia. Schizophr Bull. 2008 Jan;34(1):181-92.
Fordította: Csontos Erika

A Sotéria-módszer minimális gyógyszerezéssel próbálja ellátni a szkizofrénia körébe tartozó diagnózist kapó betegeket. Ez az összefoglaló három Sotéria vizsgálatot elemez. Kontrollált azt jelenti, hogy Sotéria és hagyományos pszichiátriai ellátásban részesülő betegek adatait hasonlítja össze, hogy meg tudja állapítani, mely módszernek mekkor a hatékonysága, mik az előnyei és mik a hátrányai. Első és második schizofrén epizódba került betegeket követtek két éven át a kétféle kezelési módszerben.

(Az alábbiakban egy röviditett verziót olvashat. A teljes nyersfordítás letölthető itt!

 

 

A hatvanas évek végén és a hetvenes évek elején történt néhány kísérlet arra, hogy a szkizofréniával diagnosztizáltak számára a kórházi kezelés alternatívájáként terápiás lakóközösségeket hozzanak létre. Ezek megpróbálták a szkizofréniát nem gyógyszerezést igénylő betegségként felfogni, hanem inkább egy, az egyén élettörténete szempontjából fontos "nézőpontnak" tekinteni. E kezelés első részében az antipszichotikumok használata helyett e megközelítés szerint az érintett személynek meg kell engedni, hogy "megélje" a pszichotikus tapasztalatot - minimális beavatkozás és maximális támogatás mellett. Az Egyesült Királyságbéli kezdeményezések magában foglalták Kinsgly Hallt, amely Laing nevéhez és a Philadelphia Associaton tagjaihoz, valamint a Villa 21-et, amely David Cooper nevéhez fűződött. Talán kevésbé ismert a Sotéria-kísérlet, amelyet Moser és kollégái fejlesztettek ki az Egyesült Államokban. (a Sotéria megszabadulást jelent - a ford. megjegyzése) A Soteria mozgalom harminc éve alatt sok mindennt megértettünk már.
A Sotéria alapelvei magukban foglalják egy kis, lakóközösségen alapuló miliő- terápia biztosítását, sok laikus segítő jelenlétét, a személyiség erejének megőrzését, szociális hálózatokat, közösségi felelősséget, egyfajta értelmezési stílust, amely arra törekszik, hogy jelentéssel ruházza fel a kliens szubjektíve megélt pszichózisát, úgy, hogy a kliens az "együtt létezés" és "együtt csinálás" révén értse azt meg. Jellemző még a gyógyszerezés hiánya vagy alacsony dózisban való használata (és mindenfajta agyra ható gyógyszerezés csakis a kliens választására van bízva, kényszergyógyszerezést nem alkalmaznak.) Eltérően más szkizofrénia kezelésében használt, alternatív szemléletű megközelítésekről, a Sotéria-módszert a legszigorúbb klinikai vizsgálatok elvei szerint tesztelték. (véletlen csoportba sorolás, kontrollcsoport alkalmazása) A Sotéria-módszer iránti érdeklődés a közelmúltban megnövekedett az Egyesült Királyságban, aminek eredményeképpen létrejött a nemzeti Sotéria Hálózat, amely már otthont adott egy bevezető konferenciának és megvitatta egy Sotéria Ház alapításának lehetőségét. Minthogy a módszer kiértékelését más országokban már elvégezték, és további érdeklődés nyilvánul meg iránta mind az Egyesült Királyságban és a világ további részein egyaránt, úgy döntöttünk, hogy szisztematikusan áttekintjük az e közelítést alátámasztó kutatásokat.

76 db kutatói beszámolót néztünk át. Nyelvi korlát nem lehetett akadály. Az összes cikk vagy azok idegen nyelvről való fordításának áttekintése után 56 db cikket (az összes 74 százalékát) utasítottunk el, mert minőségük nem ütötte meg a legmagasabb mércét. A megmaradt tanulmányokat 3 db közös statisztikai jellemzőkkel leírható csoportba rendeztünk, ebből 2 db volt az USA-béli Sotériából és 1db származott a berni Sotériából.
Az USA-beli Sotéria tanulmányok magukban foglalják két csoport, a Sotériába 1971- 1976, valamint 1976-79 között felvett páciensek adatait, amelyeket összehasonlítottak egy kórházba felvett kontrollcsoport adataival.
A szerzők fő állítása, hogy a Sotériába felvett páciensekkel 2 éves időintervallum során jobb eredményeket tudtak felmutatni, mint a hagyományosan ápolt kórházi betegekkel.

Számos probléma merül föl e cikkgyűjteménnyel kapcsolatban, amelyek közül egyesek megmagyarázhatók a kutatások lefolytatása idején jellemző kutatási gyakorlatokkal, de mások kevésbé.
Első látása, újra interpretálva az adatokat, az eredmények relatíve nem olyan meggyőzőek. A Sotéria javára jobb volt a globális pszichopatológiai javulás és kevesebb volt a visszaesés miatti újrafelvétel.

A Sotéria Berne kicsiny vizsgálat volt, melyben huszonkét szkizofrénnek vagy szkizofreniform zavarban szenvedőnek diagnosztizált személy 2 éves utánkövetéses összehasonlítását végezték el, azonos számú és életkorban, nemben, képzettségben, pszichopatológiában és betegség időtartamát illetően is megegyező kontrollszemélyt alkalmazva. (szkizorfreniform zavar- a szkizofrénia kritériumai teljesülnek, a tünetek fennállsának időtartama minimum egy hónap, de a hat hónapot nem érik el. A ford. megjegyzése) Szignifikáns különbségeket csak az átlagos napi gyógyszer dózis és az összes adott gyógyszer mennyisége között találtak a két csoport között.

Eredmények és konklúziók

Az eredeti szerzők konklúziói:

Sotéria USA: A Sotéria kezelés 2 éves időtávon jobb eredményeket mutatott, a szkizofrénia spektrum pszichózissal újonnan diagnosztizált betegeknél.

Sotéria Bern: a 2 éves kezelés eredménye nem mutatott szignifikáns különbséget a Sotéria betegcsoportja és a kontrollcsoport között.

Megbeszélés

Mindkét kutatás, az USA-ban végzett és a svájci is azt mutatta, hogy csak mérsékelt különbségek mutatkoznak a Sotéria-módszer és a szokásos kezelés között, a Sotéria USA-ban öt, a berni Sotériában két területen. Azonban, ha figyelembe vesszük a statisztikailag ugyan nem szignifikáns, de mégis pozitív irányú eltéréseket, akkor leszögezhetjük, hogy a Sotéria módszer legalább annyira hatékony, mint a hagyományos kórházi kezelés, és mindezt lényegében antipszihotikumok használata nélkül éri el.
A Sotéria kutatásokat sok probléma jellemzi, ami anyagi és egyéb nehézségeikből is adódtak. Az adatokból úgy tűnik, hogy ez a módszer 10-20%-al olcsóbb, mint a hagyományos kezelés.
A Sotéria módszer közvetve aláttámasztja és megerősíti a WHO által lefolytatott nemzetközi szkizofrénia kutatások eredményei, amelyek a fejlődő országokban schizofréniával diagnosztizáltak jobb gyógyulási arányát bizonyítják. Mivel ezeket az eredményeket részben a kevesebb gyógyszer adása, valamint a szociokulturális hatások magyarázzák, ez azt erősíti, hogy a Sotéria hatása is ezeken a tényezőkön alapul.

A gyógyszerezés kérdése

A szkizofréniával diagnosztizáltak számára a hagyományos kezelés majdnem teljesen az antipszichotikumok használatára támaszkodik. A Sotéria-módszer arról nevezetes, hogy noha nem helyezkedik dogmatikusan gyógyszerellenes álláspontra, de törekszik arra, hogy gyógyszert csak a páciens kérésére adjanak, akit felvilágosítanak annak előnyeiről és hátrányairól. Ez szemben áll a pszichiátria azon gyakorlatával, amely nyilvánvalóan vagy hallgatólagos kényszerítéssel gyógyszerezi a betegeket.
Az eredeti tanulmányban a kísérleti csoportnak csak 24 %-a kapott bármilyen mennyiségű gyógyszert az első 6 hetes kezelés folyamán (szemben a kórházi kontrollcsoport 100 %-os arányával), és ezeknek mindössze 16 %-a részesült jelentős mértékű, 7 napot meghaladó időtartamú gyógyszeres kezelésben.
A 2 éves követéses vizsgálatnál az antipszichotikumot szedő kísérleti személyek aránya, 57 %-ra emelkedett, a kontrollcsoport 97 % mutatójával szemben. A berni Sotériában a kísérleti csoport 73 %-a szedett antipszcihotikumot a 2 éves követés után, szemben a konrollcsoportban tapasztalt 95 %-os aránnyal, és a két éves követéses vizsgálat antipszichotikum dózisának összessége 56 %-kal alacsonyabb volt a kísérleti csoportban.
Bár ez a közelítés nyilvánvalóan ellenvetéseket provokálhat, minthogy bizonyítékok sora sugallja, hogy az antipszichotikumok statisztikailag szignifikáns mértékben produkálnak javulást a szkizofrénia tüneteiben, megelőzik a visszaesést, és megakadályozzák a hosszú ideig fennálló kezeletlen pszichózist. Egyesek amellett érvelnek, hogy a hagyományos gyógyszer-orientált pszichiátriai kezelések elvetése valójában meghosszabbítja a "kezeletlen pszichózis" időtartamát. Azonban ezen kutatási eredmények következetességét és a hosszú távú eredmények alátámaszthatóságát megkérdőjelezték. Például a visszaesési ráta magas marad azon szkizofrén páciensek körében is, akiket gyógyszereztek, valamint gyakran problémaként merül fel, hogy a betegek nem hajlandóak alávetni magukat a kezelésnek, vagyis "nem működnek együtt". Ráadásul, néhányan egyáltalán nem reagálnak semmilyen antipszichotikumos kezelésre, és a kutatások azt sugallják, hogy a modern antipszichotikumok (=második generációs antipszcihotikumok) egyetlen előnye, összehasonlítva azokat az első generációs antipszihotikumokkal, hogy alacsonyabb az extrapiramidális mellékhatások kockázata. Ilyen extrapiramidális mellékhatás a gyógyszer-indukálta Parkinson-szindróma (melyben a klasszikus Parkinson szindróma tünetei jelentkezhetnek, pl. remegés), akut disztónia (váltakozó vagy állandó görcsös izomösszehúzódás, amely abnormális testtartást okoz, leggyakrabban a fej és nyak izmai érintettek), akatízia (az alsó végtagok mozgáskényszere; pl. súlyos akatízia esetén a páciens topog, nem képes egyhelyben állni vagy ülni - a ford. megjegyzései). Az elmúlt években ezek az előnyök azonban megkérdőjeleződtek.
Valójában, a közelmúltbeli kutatások továbbra is a rámutatnak a hosszú távon a második generációs antipszihotikumokat szedők körében a halálozás magas arányszámára, a várható rövidebb élettartamra, a végzetes szívritmuszavarok és az elhízás és cukorbetegség fokozott gyakoriságára. A szolgáltatásokat igénybevevők sokszor maguk kérdőjelezik meg a túlzott bizakodást a gyógyszerezésben. Ők a második generációs antipszichotikomok egyéb mellékhatásaira panaszkodnak, mint a motiváció elvesztése, szexuális diszfunkciók, hízás, álmosság és nyugtalanság, melyek valójában zavaróbbak számukra, mint az extrapiramidális mellékhatások. Részint ezen aggályok miatt a kórházi ápoltak tradicionális, gyógyszeres kezeléséhez képest megnövekedett az érdeklődés az alternatív kezelési módok iránt.
Mindezen okoknál fogva fontos kutatni az alternatív terápiák lehetőségeit.

A választás lehetősége és a kapacitás kérdése az Egyesült Királyságban

Az aktuális brit egészségügyi reform középpontjában a beteg szabad választási lehetőségei állnak, amelyet úgy volt szokás citálni, mint egy bizonyítékon alapuló, páciens-központú mentális egészséggondozó rendszer létfontosságú komponensét, és amely szintén fontos összetevője a befolyásos orvosi kockázat-haszon elemzési keretnek, amellyel a versengő kezelési típusokat értékelik. A jelenlegi National Institute for Clinical Excellence (NICE: angol független kormányzati intézet; Nemzeti Intézet az Egészségért és a Klinikum Kiválóságáért) a szkizofrénia kezelésére vonatkozó irányelvei szerint "az akut epizód alatt az antipszichotikumok adása nélkülözhetetlen", és a rendelkezés nem terjed ki a pszichológiai jellegű beavatkozásokra. A páciens választási lehetősége arra korlátozódik, hogy bizonyos beleszólása lehet abba, melyik antipszichotikumot írják fel neki. A választhatóság koncepciója az alapja az úgynevezett tájékozott beleegyezésnek, ám csak abban az esetben beszélhetünk beleegyezésről, ha az érintett személy tisztában van azzal, hogy más választási lehetőségei is volnának. Megfontolandó, hogy a tájékozott beleegyezés koncepciója egy olyan rendszerbe van ágyazva, amely egy bizonyos kezelési módszert kötelezőként kezel, miközben az összes többi kezelési módot eredendően másodlagosnak tekinti.
A 'helyes' gyakorlat azt is megköveteli, hogy abból az előfeltevésből induljanak ki, hogy minden felnőttben megvan az arra való képesség, hogy eldöntse, elfogadja-e vagy sem a javasolt orvosi beavatkozást -- hacsak be nem bizonyosodik, hogy nem képes felfogni a világosan közölt információt. Ugyanakkor az Angliában és Wales-ben 1983-ban elfogadott Mental Health Act (kb. Mentálhigiénés Törvény) csekély jelentőséget tulajdonít a páciens beleegyezési képességének. A beteg akarata ellenére történő kórházba utalásakor és kezelésbe vételekor feltételezik a cselekvőképtelenséget, de ennek jogossága nem támasztható alá:: múltbeli kutatások azt mutatják, hogy a szkizofréniával diagnosztizált személyek kb.75 %-a megérti az információt és a beleegyzésre vonatkozó döntéseket tud hozni. Frissebb kutatások, amelyek a cselekvőképesség átfogó értelmezését használták, azt mutatták, hogy az akut általános felnőtt pszcihiátriai osztályokra felvett betegek 56 %-a megőrizte a kezeléssel kapcsolatos döntési képességét, a döntésképtelenséget a mánia vagy a téveszmék fennállása okozta. Az általános felnőtt pszcihiátriai osztályokra felvett személyek többsége valószínűleg megtartja a döntési képességét a kezelést illetően. Elméletben ezek az egyének tájékozott beleegyezéses döntést képesek hozni a kezelésüket illető módszerekre vonatkozóan, azonban jelenleg az egyetlen univerzálisan elérhető kezelési lehetőség a gyógyszerezés.

Jövőbeli kutatási és etikai megfontolások

A Sotéria-módszer a szkizofrénia kezelésében a jelentős számú, de orvosilag nem képzett segítő személyzet és minimális gyógyszerhasználat mellett továbbra is az orvosi "takarékosság" érdekes példája. Az ezen áttekintésbe beválogatott tanulmányok azt sugallják, hogy a Sotéria-módszer azonos (és bizonyos specifikus területen jobb) eredményeket hoz a szkizofrénia kezelésében a hagyományos gyógyszer-alapú kezelésekhez képest. Hogy ezeket a hatásokat pontosan hogyan érik el, az egyelőre vitatott, bár a magyarázó modellek egy következetes, érzelmileg biztonságot nyújtó terápiás környezet fontosságára összpontosítottak. Fontos megjegyezni, úgy tűnik, hogy a Sotéria-módszer számottevően kevesebb antipszichotikus gyógyszerrel és alacsonyabb összköltséggel éri el eredményeit.
Más kutatók ortodoxabb orvosi rezsimekben minimalizálták az antipszichotikus gyógyszerek használatát, intenzív pszhichoterápia-orientált támogatással együtt. Ezek a tanulmányok, akárcsak a Sotéria-módszer, azonosítottak néhány előnyt, hátrányt viszont egyáltalán nem találtak azoknál akik kitartottak a minimális gyógyszerezési kezelés mellett. Így úgy tűnik, hogy van bizonyos, bár korlátozott mértékű bizonyíték, amely a Sotéria-módszer által alkalmazott minimális gyógyszerezési megközelítést támogatja.

Fontos volna tehát további Sotéria, vagy Sotéria-jellegű projekteket létesíteni és tesztelni a minimális gyógyszerezésű protokollokat

Következtetések

A jelenleg rendelkezésre álló bizonyítékok köre mind a mennyiségi, mind minőségi szempontból hiányos, ami azt jelenti, hogy standard kezelésnek nem ajánlható a Sotéria-módszer. Ugyanakkor, arra vonatkozóan is hiányosak a bizonyítékok, hogy lehet-e a Sotéria protokoll káros hatású. A közelmúlt kutatásai ismét azt mutatták, hogy a betegek nagyra értékelik a mellékhatások hiányát, valamint a betegek és a kezelők túlnyomó többsége támogatja a bentlakásos krízis-kezelést, mint az akut kórházi ápolás alternatíváját. Ez azt sugallja, hogy a Sotéria-módszer által kínált minimális gyógyszerezésű megközelítés jobban megfelelhet a páciensek prioritásainak.
A formális kutatási bizonyítékokat illetően a Sotéria-módszer megmarad annak, ami mindig is volt: egy érdekes, de sok szempontból még mindig kísérleti megközelítés a szkizofréniával diagnosztizált személyek kezelésében. Azonban a módszer már 30 éve létezik, és úgy tűnik, hogy az alkalmazására vonatkozó klinikai tapasztalok bősége jelenleg csak csekély számú személy számára hozzáférhető, egy maroknyi európai országban. Égető szükség lenne további szigorú, kvantitatív és kvalitatív módszertant alkalmazó kutatásokra, hogy segítsük tisztázni pozitív és negatív, rövid és hosszú távú hatásait. Minthogy e közelítés iránti érdeklődés nemzetközileg növekszik, lehetséges, hogy közeleg a módszer újbóli átértékelése.
(A teljes fordítás szakirodalmi hivatkozásokkal letölthető itt!)



































 

 

 

 

 

 

 

Küldje el barátjának, ismerősének!